Quel remboursement des dépenses de santé par l'Assurance Maladie et la mutuelle santé ?

Les remboursements des dépenses de santé ne sont pas toujours évidents à appréhender. Remboursement de l’Assurance Maladie, remboursement de la mutuelle santé : qui intervient et dans quel ordre ? Quels sont les délais moyens de remboursement ? Combien sommes-nous remboursés ? Focus sur les principales informations à retenir.

Le remboursement des dépenses de soins de l'assurance maladie

Le remboursement des soins se déroule en plusieurs temps. C’est l’Assurance Maladie qui intervient en premier lieu.

Le remboursement de l’Assurance Maladie intervient après que celle-ci ait été informée des soins, via l’envoi d’une feuille de soin papier par le patient ou la télétransmission de la feuille de soins effectuée grâce à la Carte Vitale.

Le niveau de remboursement dépend de plusieurs facteurs. L’Assurance Maladie a en effet défini des tarifs conventionnés pour chaque soin ainsi que des bases de remboursement (somme prise en compte pour calculer le montant du remboursement). Pour chaque dépense de santé donnée, un taux de remboursement spécifique est prévu.

Par exemple :
Pour une consultation chez un médecin généraliste en cabinet :

Bon à savoir
Le montant remboursé par l’Assurance Maladie prend en compte la participation forfaitaire obligatoire de 2 €. Cette retenue contribue au maintien et à la préservation du système de santé français et est limitée à 50 € par année. Seuls les femmes enceintes, les mineurs, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire avec ou sans participation ou de l’aide médicale de l’État sont dispensés de la participation forfaitaire.

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Le remboursement des soins de santé par la mutuelle santé 

Si vous possédez un contrat de mutuelle santé, la somme restant à votre charge peut être prise en charge en partie ou dans sa totalité par votre organisme de mutuelle santé. Le niveau de remboursement peut s’appuyer sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie mais peut également, selon les dispositions du contrat, prendre en compte un forfait.

Il faut retenir que quel que soit le cas de figure, les remboursements d’une mutuelle santé ne peuvent pas être supérieurs au montant des frais restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale.

Bon à savoir
Dans certains cas, seul l’organisme de mutuelle santé est amené à rembourser les frais de santé du patient. Cela est notamment le cas pour des dépenses de santé particulières : vaccins spécifiques, consultations relevant des médecines alternatives, de l’orthodontie adulte ou ostéopathie,  etc. 

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Les délais de remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle santé

Les délais de remboursement des frais de santé varient en fonction de plusieurs paramètres.

Les informations sont généralement rapidement transmises à l’Assurance Maladie grâce à la télétransmission. Mais si le patient n’est pas en possession de sa Carte Vitale et se voit remettre une feuille de soins papier à envoyer par courrier, le délai de traitement peut être considérablement rallongé et se compter en semaines.

Côté mutuelle, les délais sont généralement courts. La Mutuelle Ociane Matmut vous rembourse en moyenne dans un délai de 48 h après que l’Assurance Maladie soit intervenue.

Bon à savoir
Vous pouvez suivre les remboursements de votre mutuelle santé et de votre Assurance Maladie en ligne, vos comptes personnels (sur ameli.fr et sur le site et/ou l’application de votre mutuelle santé).

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