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Qu’est-ce que le tiers payant ?

Fonctionnement et conditions pour en bénéficier

Le système du tiers payant permet à certains bénéficiaires de l’Assurance maladie d’être dispensés de l’avance des frais médicaux lors d’une consultation chez un professionnel de santé. Comment fonctionne le tiers payant, et comment en bénéficier ?

Comment fonctionne le tiers payant ?

Le tiers payant est un système qui permet à certains bénéficiaires de l’Assurance Maladie, lors d’une consultation médicale, de ne pas avancer la part des frais remboursés par l’Assurance maladie.

En cas de tiers payant total, le patient n’a aucun frais à régler.

En revanche, les éventuels dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou les franchises médicales restent à la charge du patient. Concrètement, si le prix de la consultation inclut des dépassements d’honoraires, ils devront être réglés directement par le patient, quel que soit leur montant.

Quant à la participation forfaitaire et aux franchises médicales, leur montant sera déduit ultérieurement par l’Assurance Maladie de ses remboursements, sauf pour les personnes exemptées : enfants de moins de 18 ans, femmes enceintes, bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l’ACS (Aide au paiement d’une couverture maladie Complémentaire Santé) ou de l’AME (Aide Médicale de l’État).

Dans la plupart des cas, il suffit de présenter sa carte Vitale à jour pour bénéficier du tiers payant. À titre exceptionnel, vous pouvez aussi présenter l’attestation papier qui justifie de l’ouverture de vos droits.

Les bénéficiaires de la CMUC, de l’AME ou de l’ACS doivent présenter leur carte Vitale à jour, ainsi que leur attestation d’accès à l’aide concernée.

Qui peut bénéficier du tiers payant obligatoire ?

Pour bénéficier du tiers payant obligatoire, le patient doit appartenir à l’une des catégories suivantes :

  • bénéficier de la CMU-C ;
  • bénéficier de l’AME ;
  • bénéficier de l’ACS ;
  • être victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • bénéficier d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (pour une mammographie réalisée dans le cadre d’un dépistage organisé du cancer du sein, par exemple) ;
  • être hospitalisé dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie ;
  • être mineur de 15 ans révolus et consulter un professionnel de santé dans le cadre de l’accès à la contraception ;
  • être atteint d’une ALD (Affection longue durée) ;
  • bénéficier de l’assurance maternité.

Comment bénéficier du tiers payant facultatif ?

Le tiers payant peut aussi être accessible de manière facultative, dans le cadre de conventions mises en place avec l’Assurance maladie. Ce tiers payant facultatif est notamment possible dans les cas suivants :

- délivrance de médicaments remboursés par l’Assurance maladie en pharmacie ;

- examens ou soins réalisés par les cabinets de radiologie et/ou d’analyses médicales ;

- consultation de votre médecin traitant en cas de difficultés financières de la part du patient.

Qui propose le tiers payant généralisé ? depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent proposer le tiers payant à tous les assurés.

Les femmes enceintes et les patients atteints d’une affection de longue durée, ont droit au tiers payant sur les consultations médicales des généralistes et spécialistes, sur les soins dispensés par les sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.

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Publié en juillet 2018