Garanties honoraires et actes médicaux

Travailleurs non-salariés : comment fonctionne le remboursement après une consultation médicale ?

En tant que travailleur non salarié (TNS), vous relevez du régime général pour vos remboursements de soins. Après une consultation médicale, plusieurs éléments déterminent le montant effectivement remboursé et le reste à votre charge. Voici comment s’organise la prise en charge et quelles démarches effectuer.

La prise en charge par l'Assurance Maladie

Les travailleurs indépendants (chefs d’entreprise, auto-entrepreneurs, commerçants, artisans, professions libérales) relèvent du régime général de l’Assurance Maladie. Le remboursement des consultations médicales s’effectue à 70 % du tarif conventionnel dans le respect du parcours de soins coordonnés.

Les travailleurs non salariés sont intégrés au régime général et peuvent bénéficier de la carte Vitale et de la télétransmission.

Le reste à charge après remboursement 

Après intervention de l’Assurance Maladie, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Il s’agit notamment :

• du ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre la base de remboursement (BR) et les frais engagés (30 % du tarif conventionnel) ;
• des dépassements d’honoraires, si le praticien applique un tarif supérieur ;
• de la participation forfaitaire de 2 € applicable aux consultations et actes médicaux.

La Mutuelle Ociane Matmut complète ces remboursements selon le niveau de garanties souscrit dans votre contrat TNS.

Comment obtenir le remboursement après une consultation médicale ?

Le remboursement peut s’effectuer automatiquement ou nécessiter une démarche spécifique selon le mode de transmission.

• Si le médecin demande la carte Vitale, le remboursement se fait automatiquement par télétransmission et intervient généralement sous quelques jours ;
• Si la carte Vitale n'est pas présentée, le médecin remet une feuille de soins qu'il faudra alors envoyer au régime obligatoire pour déclencher le remboursement.

Quels professionnels médicaux sont concernés ?

Le niveau de remboursement dépend du professionnel consulté et du respect du parcours de soins coordonnés. Les différents praticiens concernés par les honoraires et actes médicaux peuvent être classés en deux catégories :

Les médecins généralistes 

Le médecin généraliste, comme son nom l’indique, est un praticien de la médecine dans sa globalité et n'a pas de spécialité. Bien souvent il est le médecin traitant référent qui orientera ses patients vers un spécialiste si nécessaire.

Les spécialistes

Pour toute consultation avec un spécialiste, il faut respecter le fonctionnement du parcours de soins coordonnés, les patients doivent d’abord consulter leur médecin traitant et obtenir une prescription avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste (par exemple un gastroentérologue, un ORL, un dermatologue, un cardiologue...).

De cette manière, ils pourront bénéficier d’un remboursement optimal et non minoré pour les soins médicaux reçus.

En respectant le parcours de soins, la prise en charge de l'Assurance Maladie s'élève à 70 % du tarif de la consultation contre 30 % en cas de consultation hors parcours de soins coordonné.

Pour certaines spécialités, un accès direct (sans prescription du médecin traitant) auprès d’un médecin spécialiste est possible comme :

• le gynécologue ;
• le stomatologue (pour les soins bucco-dentaires) ;
• le psychiatre (selon conditions d'âge) ;
• l’ophtalmologue.

Quel est le délai de remboursement après une consultation médicale ? 

Le délai dépend du mode de transmission utilisé. 

• Avec la carte Vitale, le remboursement intervient généralement sous une semaine.
• En cas d’envoi d’une feuille de soins, le délai dépend du traitement par votre caisse d’Assurance Maladie.

Pour connaître les délais de traitement, il faut se connecter au compte personnel Amelie, rubrique "mes démarches" > "consultez les délais de traitement de ma CPAM".