Garantie pharmacie

Les travailleurs non salariés (TNS) bénéficient, comme les salariés, d’une prise en charge de leurs médicaments par l’Assurance Maladie. Selon les garanties souscrites, la mutuelle santé complète ensuite ce remboursement. Voici les règles applicables et les démarches à connaître.

Comment fonctionnent les remboursements pharmaceutiques ?

Les médicaments prescrits par un médecin sont remboursés par l’Assurance Maladie sur la base d’un taux fixé selon leur service médical rendu (SMR). Lors de votre passage en pharmacie, vous devez présenter :

• votre ordonnance ; 
• votre carte Vitale ; 
• votre carte de mutuelle (carte de tiers payant).

La télétransmission permet un remboursement automatique par l’Assurance Maladie puis par votre mutuelle. 

Quels sont les taux de remboursement des médicaments ?

Tous les médicaments ne sont pas remboursés au même niveau. Le taux dépend du service médical rendu (SMR), évalué par les autorités sanitaires. Les taux actuellement applicables sont :

• 65 % pour les médicaments à SMR important ou majeur ;
• 30 % pour les médicaments à SMR modéré ;
• 15 % pour les médicaments à SMR faible.

Les médicaments en vente libre, sans prescription médicale, ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Bon à savoir :
Le SMR a remplacé les vignettes. Il correspond aujourd’hui au montant de remboursement de la part de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle TNS.

Le rôle de votre mutuelle

Après remboursement de l’Assurance Maladie, votre mutuelle santé intervient selon le niveau de garanties souscrit. La Mutuelle Ociane Matmut peut compléter :

• le ticket modérateur (part non remboursée) ;
• certains médicaments spécifiques selon votre contrat.

Grâce au tiers payant, vous n’avez généralement pas à avancer les frais.

Comment effectuer une demande de remboursement ? 

Le remboursement des médicaments s’effectue automatiquement dans la majorité des cas grâce à la carte Vitale et au tiers payant. Toutefois, certaines situations peuvent nécessiter une démarche complémentaire.

• Pharmacie pratiquant le tiers payant

Lorsque la pharmacie applique le tiers payant, vous n'avez pas à avancer la part prise en charge par l'Assurance Maladie. La télétransmission permet : 

• un remboursement automatique par l'Assurance Maladie ;
• une transmission des informations à votre mutuelle ;
• une prise en charge directe du complément selon vos garanties.

Vous ne restez redevable que de la franchise médicale et, le cas échéant, d’un éventuel reste à charge.

• Pharmacie ne pratiquant pas le tier payant

Si la pharmacie ne pratique pas le tiers payant, vous devez régler l’intégralité du montant. Dans ce cas :

• la feuille de soins est transmise à l'Assurance Maladie ;
• le remboursement de la part obligatoire intervient ensuite ; 
• le décompte délivré par le pharmacien (une facture acquittée nominative) doit être transmis, par vos soins, à votre mutuelle afin d’être remboursé de cette avance.

La franchise médicale sur les médicaments 

Une franchise médicale est automatiquement déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie. Aujourd'hui, son montant est fixé à 1 € par boîte de médicament ou toute unité de conditionnement (flacon, tube, etc.). 

Tous les médicaments remboursables sont concernés (médicaments allopathiques et préparations magistrales).

Quel est le délai de remboursement des médicaments ?

Le délai de remboursement dépend du mode de transmission. 

• Avec la carte Vitale, le remboursement intervient généralement sous quelques jours (5 jours ouvrés) après la télétransmission. 
• En cas d’envoi papier, le délai dépend du traitement par votre CPAM.

Le montant est versé directement sur le compte bancaire enregistré auprès de l’Assurance Maladie.

Pour consulter les délais de traitement, connectez-vous à votre compte sur ameli.fr, rubrique : Mes démarches > Consulter les délais de traitement de ma CPAM

Avec la Mutuelle TNS Ociane Matmut, vous bénéficiez de plusieurs fonctionnalités : 
> l'info remboursement (notification par email ou SMS) ;
> l'info relevé de prestations (notification de la disponibilité d'un relevé dans votre Espace Personnel) ;
> le dépôt de justificatifs en ligne ;
> le suivi de vos remboursements depuis votre espace personnel.