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Honoraires et actes médicaux

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Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le fonctionnement, la prise en charge et le remboursement des actes médicaux et les honoraires pour les professionnels.

Que sont les soins médicaux ? Définition

Le terme de « soins médicaux » désigne l’ensemble des consultations effectuées chez des médecins, des spécialistes ou encore des auxiliaires médicaux. Les médecins généralistes, infirmiers, ophtalmologistes, gynécologues, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et podologues sont autant de professionnels de santé amenés à réaliser des soins médicaux.

Médecins généralistes, spécialistes : les différents types de consultations

Pour comprendre le fonctionnement et la prise en charge des actes et des honoraires médicaux, il convient de distinguer les différents types de consultations.

Les consultations chez un médecin généraliste

Un médecin généraliste prend en charge les patients de manière globale et n’a pas de spécialité. Il reçoit et traite les patients indépendamment de ce dont ils souffrent. Lorsque la situation l’exige, il les oriente vers des spécialistes afin qu’ils puissent bénéficier d’un traitement adéquat.
Le médecin généraliste, lorsqu’il fait office de médecin traitant, assure le suivi de la santé de ses patients dans le temps.

Les consultations chez des médecins spécialistes


Afin de respecter le fonctionnement du parcours de soins coordonné, les patients doivent d’abord consulter leur médecin traitant et obtenir une prescription avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste (par exemple un gastroentérologue, un ORL, un dermatologue, un cardiologue...).

De cette manière, ils pourront bénéficier d’un remboursement optimal et non minoré pour les soins médicaux reçus. La prise en charge de l’Assurance Maladie se chiffre à 70 % du prix de la consultation contre 30 % en cas de consultation hors parcours de soins coordonné.

Bon à savoir
Certains spécialistes peuvent être consultés directement, sans prescription du médecin traitant et sans minoration. Il s’agit des gynécologues, stomatologues, ophtalmologues et psychiatres ou neuropsychiatres (pour les 16-25 ans).

Remboursement des honoraires et actes médicaux : qu’en est-il pour les consultations chez les généralistes ou spécialistes ?

Qu’ils soient généralistes ou spécialistes, tous les médecins ne pratiquent pas toujours les mêmes honoraires. Les tarifs varient en fonction de la discipline mais aussi du secteur d’activité dans lesquels ils évoluent. Sans surprise, ces différences se retrouvent également au niveau de la base de remboursement de l’Assurance Maladie.


Typologie des tarifications

Rattachement Fixation des tarifs Tarifs
Secteur 1 En convention avec l’Assurance Maladie
  • Généraliste : 25 €
  • Spécialiste : 30 €
Secteur 2
  • Honoraires libres
  • Possibilité d’appliquer des dépassements d’honoraires
Variables
Adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM, anciennement contrat d’accès aux soins)
  • Honoraires libres
  • Application de dépassements d’honoraires modérés
Variables


Pour les professionnels comme les particuliers, les dépassements d’honoraires pourront éventuellement être pris en charge par la mutuelle santé selon les garanties prévues dans le contrat.

Bon à savoir
La liste des médecins signataires de l’OPTAM est disponible dans l'annuaire santé d'ameli.fr.

Modalités de prise en charge des soins médicaux et exemples


Le remboursement des soins médicaux se déroule comme suit :

  1. Remboursement à hauteur de 70 % du tarif conventionnel par la Sécurité sociale (régime obligatoire).

  2. Prise en charge des 30 % restants par les complémentaires santé.

  3. Paiement du reste à charge par le patient, qui comprend la participation forfaitaire de 1 €. Selon les cas, une partie des dépassements d’honoraires peut être à la charge des patients.


Quelques exemples :

Consultation Remboursement de la Sécurité sociale (avec déduction de la participation forfaitaire de 1 €) Remboursement de la mutuelle En cas de dépassement d’honoraires
30 € 20 € 9 € Remboursement de la Sécurité sociale sur la base de 23 €
40 € chez un spécialiste 15,10 € (sur un tarif conventionnel de 23 €) Selon les dispositions du contrat de mutuelle Remboursement de la Sécurité sociale sur la base de 23 €

Qu’en est-il des auxiliaires médicaux ?

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de la santé. Ils sont répartis en 3 catégories :

  • Les professionnels des soins : pédicures-podologues, infirmiers…
  • Les professionnels de la rééducation : masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes…
  • Les professionnels médicotechniques : ambulanciers…

Quels sont les tarifs pratiqués par les auxiliaires médicaux ?


Certains auxiliaires médicaux peuvent appliquer des dépassements d’honoraires ou des indemnités de déplacement. À cela peuvent s’ajouter des indemnités de nuit ou encore des majorations. Les infirmiers sont par exemple amenés à facturer de la sorte.

Quel niveau de remboursement pour les auxiliaires médicaux ?


Les consultations chez des auxiliaires médicaux sont remboursées à hauteur de 60 % d’un tarif conventionnel. Le reste est pris en charge par la mutuelle santé du patient.
En lieu et place de la participation forfaitaire de 1 €, les patients devront s’acquitter d’une franchise médicale. Elle s’élève à 0,5 € pour chaque acte et est plafonnée à 2 € par jour et 50 € par an.

Quelques exemple de prise en charge

Voici quelques exemples de remboursement pour des consultations chez des auxiliaires médicaux :

Consultation Tarifs Prise en charge de la Sécurité sociale (déduction faite de la franchise médicale de 0,5 €) Reste à charge (prise en charge par la mutuelle et / ou le patient)
Podologue 27 € 15,70 € 10,80 €
Kinésithérapeute 22,6 € 12,85 € 8,90 €
Orthoptiste 26 € 10,40 € 10,40 €

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Pas d'avance de frais avec le tiers payant ou remboursement sous 48 h

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Suivi des remboursements et envoi de vos justificatifs par internet ou mobile.

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