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Remboursement des frais de santé des salariés : quel fonctionnement ?

Publié en Septembre 2019

Les salariés d’une entreprise bénéficient d’une prise en charge de leurs frais de santé par l’Assurance Maladie dont ils dépendent. Leur mutuelle d’entreprise intervient également. Le point sur ce qu’il faut savoir concernant le remboursement des frais de santé des salariés.

Comment un salarié peut-il être remboursé de ses dépenses de santé ?

Pour prendre soin de sa santé, un salarié peut consulter son médecin traitant, un médecin spécialisé ou se rendre en pharmacie pour obtenir les médicaments qui lui sont prescrits. Il existe deux cas de figure pour qu’il puisse obtenir le remboursement de ses frais de santé.

Avec la carte Vitale

Si le salarié possède sa carte Vitale, il doit la présenter systématiquement au professionnel de santé qu’il consulte. Cette carte est une carte à puce contenant l’ensemble des informations indispensables à la prise en charge de ses soins. Elle permet d’établir une feuille de soins électronique transmise automatiquement à l’organisme d’Assurance Maladie auquel il est rattaché. La feuille de soins électronique est également transmise à sa complémentaire santé.

Sans la carte Vitale

Lorsque le salarié ne peut pas présenter sa carte Vitale ou que le professionnel de la santé qu’il consulte n’est pas équipé informatiquement, ce dernier lui remet une feuille de soins papier. Le salarié doit veiller à ce que son numéro de Sécurité sociale soit bien inscrit dessus. La feuille de soins doit être signée pour être valide. Le salarié doit l’adresser à son Assurance Maladie et sa mutuelle dans un délai de deux ans maximum, délai correspondant à la durée de validité de la feuille de soins.

Le délai de remboursement de frais de santé par l’Assurance Maladie diffère selon la solution pour laquelle le salarié a opté. Il est d’une semaine lorsque la carte Vitale est utilisée. Pour connaître précisément le temps de traitement de la demande de remboursement, le salarié peut se connecter sur son compte ameli

Quelle prise en charge en cas d’arrêt maladie ? 

Un salarié peut être arrêté si son médecin juge son état incompatible avec une activité professionnelle. Il peut percevoir des indemnités journalières, sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits.

Arrêt de travail de moins de six mois

Si le salarié est arrêté pour une durée inférieure à six mois, il bénéficie des indemnités journalières si :

  • il a travaillé au moins 150 heures lors des trois mois civils ou des 90 jours précédant l’arrêt de travail

    ou
  • il a cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des six mois précédant l’arrêt de travail

Arrêt de travail de plus de six mois

Si le salarié est arrêté pour une durée supérieure à six mois, il doit justifier :

  • de 12 mois d’immatriculation à la date de l’arrêt de travail

    et
  • avoir travaillé au minimum 600 heures lors des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l’arrêt de travail

    ou
  • soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à  2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédant l’arrêt de travail.

Dans le cas général, les indemnités journalières versées par l’Assurance Maladie sont égales à 50 % du salaire journalier de base.

Rappel : quel régime et quelle mutuelle pour un salarié ?

Le remboursement des frais de santé pour un salarié est un droit. Tout salarié est rattaché au régime général de Sécurité sociale et dépend de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son lieu de résidence. S’il exerce deux activités, l’une salariée relevant du régime général et l’autre relevant d’un autre régime de Sécurité sociale, la prise en charge des frais de santé est faite par le régime dont le salarié relevait à la date où a débuté sa situation de cumul.

Concernant la mutuelle, tout employeur du secteur privé doit proposer une couverture complémentaire santé collective à tous ses salariés n’en disposant pas déjà. Le contrat de couverture collective doit inclure un panier de soins minimum (intégralité du ticket modérateur sur les consultations / actes / prestations remboursables par l’Assurance Maladie, totalité du forfait journalier hospitalier, frais dentaires, frais d’optique).

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