Le contrat responsable en mutuelle et le parcours de soins

Définition du contrat responsable 

Le dispositif du Contrat Responsable, instauré par la réforme d’août 2004 (article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale) afin de responsabiliser les patients. Il est également destiné à inciter les complémentaires santé à orienter les patients vers le parcours de soins coordonnés pour qu'ils soient mieux remboursés.

En application les modifications introduites par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (article 56), complétées par le décret du 18 novembre 2014 sont venues redéfinir le cahier des charges des contrats responsables. il précise les planchers et les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats de complémentaire santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif. Ainsi : 

• Depuis le 1^er janvier 2006, seuls les contrats responsables continuent à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux en vigueur.
• Les contrats responsables sont assujettis à la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) applicables aux contrats de complémentaire santé. Le taux applicable est de 13,27% pour les contrats responsables et de 20,27 % pour les contrats non responsables.

Les caractéristiques du contrat responsable santé

Le contrat responsable prend en charge au minimum : 

La participation de l’assuré pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixées par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance maladie Complémentaire (UNOCAM). Ces actes de prévention figurent sur le tableau des garanties.

Tous les contrats souscrits ou renouvelés depuis le 1^er janvier 2020 doivent appliquer le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Il ne prend pas en charge : 

• La majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale (consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins) et L.161-36-2 du Code de la Sécurité sociale (refus du droit d’accès au Dossier Médical Personnel),
• Les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur depuis avril 2006),
• La participation forfaitaire de 2 € (valeur depuis février 2024), et la franchise annuelle mentionnée au paragraphe III de l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, dite « franchises médicales ».

Le 100 % Santé
La loi de financement de la Sécurité sociale de 2019 en introduisant le dispositif du 100% santé est venue modifier le cahier des charges des contrats responsables. Pour plus de détails, consulter la fiche pratique Ociane dédiée au 100% santé.

Qu'est ce que le parcours de soins ?

La réforme de l'Assurance Maladie de 2004 a instauré le parcours de soins coordonnés, dont le non-respect par le patient entraîne des pénalités. La réforme a pour ambition de faire évoluer le système autour d’une volonté partagée : “soigner mieux en dépensant moins” ; l’objectif final étant de résorber le déficit de la Sécurité sociale.
Un des axes majeurs de cette réforme est la mise en place d’un parcours de soins coordonnés via le médecin traitant, version moderne du médecin de famille.

Le respect du parcours de soins

• Tout patient de 16 ans et plus doit consulter d’abord son médecin traitant (qu’il a librement choisi et déclaré comme tel à sa caisse de Sécurité sociale).
• Le médecin traitant a un rôle central et oriente, si nécessaire, vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier.
• Pour autant qu’un médecin traitant ait été préalablement déclaré, des exceptions précises à ce schéma sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues).
• Les patients de 16 à 25 ans peuvent également consulter directement les neuropsychiatres et les psychiatres.

Avantage
Le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé et l’assurance complémentaire intervient en complément, selon la garantie choisie.

Le non respect du parcours de soins (consulter sans passer par son médecin traitant)

Conséquence : des pénalités financières sur les remboursements des consultations et d’actes médicaux sont appliqués par le régime obligatoire d’Assurance maladie et ne sont pas prises en charge par les organismes complémentaires. Ainsi hors parcours de soins coordonnés :

• Le taux de remboursement de l’Assurance maladie est minoré de 40% pour les consultations et les actes techniques, et la mutuelle ne doit pas rembourser la différence.
• Les médecins spécialistes peuvent pratiquer des dépassements même s’ils sont en secteur 1. Hors parcours, une franchise de 8 € (valeur depuis avril 2006) reste à charge du patient sur les dépassements d’honoraires quelle que soit la garantie (À défaut, le contrat serait “non responsable” selon la loi et la taxation applicable serait alors majorée).

Comment respecter le parcours de soins ?

1. Désigner votre médecin traitant si ce n’est déjà fait : Vous pouvez profiter d’une prochaine visite pour compléter avec lui le formulaire, que vous déposerez ensuite à votre centre de Sécurité sociale (le formulaire est disponible sur simple demande à votre centre de Sécurité sociale ou sur ameli.fr).
   
   
2. Consulter votre médecin traitant avant de voir un spécialiste : vous serez mieux soigné et mieux remboursé.
   
   
3. Se renseigner sur le secteur d’activité de vos médecins habituels : privilégiez le secteur 1 pour de meilleurs remboursements. Les médecins de ce secteur pratiquent strictement les tarifs Sécurité sociale et ne peuvent pas facturer de dépassements d’honoraires.
   
   
4. Demander à votre médecin s’il a bien indiqué que votre consultation s’inscrit dans le cadre du parcours de soins (sur le support destiné à la Sécurité sociale).
   
   
5. Vérifier sur votre relevé de prestations de la Sécurité sociale que les soins sont correctement qualifiés.

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