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Accueil / Mutuelle Santé Ociane / Garantie : honoraires & actes médicaux

Honoraires et actes médicaux

Retrouvez toutes les informations pour vous aider à comprendre le fonctionnement des honoraires et actes médicaux.

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Définitions et explications des soins et remboursements

Les soins médicaux appelés aussi soins de ville regroupent les consultations chez des médecins généralistes et spécialistes ainsi que les actes dispensés par des auxiliaires médicaux (infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues…)

Consultations médecins généralistes et médecins spécialistes

La consultation chez un généraliste

Le médecin généraliste, comme son nom l’indique, est un praticien de la médecine dans sa globalité. Bien souvent il est le médecin traitant référent qui orientera ses patients vers un spécialiste si nécessaire.

La consultation chez un spécialiste

Pour toute consultation avec un spécialiste il faut passer au préalable par son médecin traitant pour obtenir une prescription et ainsi respecter le parcours de soins coordonnés et obtenir un remboursement non minoré par l’Assurance Maladie (sauf exceptions).

Pour certaines spécialités, un accès direct (sans prescription du médecin traitant) auprès d’un médecin spécialiste est possible comme :

  • le gynécologue,
  • le stomatologue (pour les soins bucco-dentaires),
  • l’ophtalmologue
  • le psychiatre ou neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.

Si vous consultez un spécialiste sans avoir consulté votre médecin traitant au préalable, le remboursement des honoraires par la Sécurité sociale sera minoré (30% au lieu de 70%).

Le médecin généraliste ou spécialiste peut être déclaré comme médecin traitant auprès de l’organisme de Sécurité sociale dont vous dépendez.

Qui sont les médecins spécialistes ?

Les médecins spécialistes sont consultés pour une pathologie précise comme par exemple un gastroentérologue, un gynécologue, un ORL, un dermatologue, un cardiologue…

Honoraires et actes médicaux : quels remboursements pour les consultations généralistes ou spécialistes ?

Les honoraires pratiqués par les médecins généralistes ou spécialistes et les montants qui servent de base de remboursement à l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d'activité :

  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie. Le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste conventionné de secteur 1 est de 30 €.
  • Les praticiens de secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires. Le praticien pourra alors vous demander de régler une somme supérieure au tarif de convention, il applique des honoraires libres. Votre complémentaire santé pourra éventuellement prendre en charge tout ou partie de ces dépassements selon votre contrat.
  • Les médecins conventionnés adhérant à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée anciennement Contrat d’Accès aux Soins) pratiquent des dépassements d’honoraires mais modérés. 
    Pour savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM rendez-vous sur l'annuaire santé d'ameli.fr.

Ainsi, un médecin traitant conventionné de secteur 1 appliquera un tarif de 25 €, un médecin conventionné adhérant à l’OPTAM appliquera un tarif de 50 € en moyenne au maximum. Le médecin de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM pourra pratiquer un tarif libre.
Les frais engagés pour une consultation chez un généraliste ou spécialiste sont remboursés à hauteur de 70% par la Sécurité sociale appelée aussi « Régime obligatoire ».
Les 30 % restants représentent le Ticket Modérateur (TM) qui correspond à la part remboursée par les complémentaires santé.

Le reste à charge auprès de l’assuré comprendra la participation forfaitaire (PF) de 1 €, qui est automatiquement retenue sur le remboursement de l’Assurance Maladie.

Exemple pour une consultation à 30 €
La Sécurité sociale vous rembourse 20 € (déduction faite de la PF de 1 €), la mutuelle complète le remboursement à hauteur de 9 €.
Le total de votre remboursement s’élève à 29 €.
En cas de dépassements d’honoraires vous serez remboursé sur la base de 23 €, soit 22 € (1€  de PF à votre charge), le reste du montant restera à votre charge SAUF si votre mutuelle vous rembourse ces dépassements.

Exemple pour une consultation à 40 € chez un spécialiste :
La base du remboursement se fait sur le tarif de convention de 23 €
La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de 23 € - 1€ de PF, soit 15,10 €
La part remboursée par la complémentaire santé dépendra de la hauteur de prise en charge de votre garantie.  Si vous êtes remboursé à 150 %, cela signifie que la Sécurité sociale rembourse 70 % et la mutuelle 80 % (70 % + 80 % = 150 %) de 23 €. La mutuelle vous versera 18,40 €.
Le montant total de votre remboursement s’élèvera donc à 33,50 €. Votre reste à charge sera donc de 6,50 € (40 € - 33,50 €)

Les auxiliaires médicaux

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé tels que les masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, ergothérapeutes… Ils sont regroupés en trois catégories : soins (podologues, infirmiers…), rééducation (kiné, orthophonistes…) et médico-techniques (ambulanciers…).

Les tarifs des auxiliaires médicaux

Voici quelques exemples de tarifs conventionnels d’auxiliaires médicaux :

  • Podologue : 27 €
  • Kiné : 22,26 € pour une séance de 30 min de consultation en cabinet 
  • Orthophoniste : entre 60 € et 75 € pour un bilan orthophonique et ensuite les tarifs des séances varient en fonction du type de rééducation 
  • Orthoptiste : 26 € pour un bilan orthoptique 

Les remboursements des auxiliaires médicaux

Le remboursement de la part de l’Assurance Maladie chez un auxiliaire médical est de 60% sur un tarif de convention.
La part complémentaire mutuelle est donc au moins de 40 %.Contrairement aux consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, vous n’aurez pas à régler une participation forfaitaire de 1 € mais une franchise médicale de 0,50 € sera appliquée sur chaque acte.
Le reste à charge est donc de 0,50 € par acte sur le tarif de convention, ce montant sera automatiquement déduit de vos remboursements. Ces franchises médicales sont plafonnées à 2 € par jour et ne sont pas prises en charge par les mutuelles.

À noter que certains auxiliaires médicaux comme les infirmiers peuvent appliquer des dépassements d’honoraires ou des indemnités de déplacement, kilométriques, de nuit, de majoration…

Pour une consultation chez un podologue à 27 €
La Sécurité sociale vous remboursera 60 % de 27 € - 0,50€ de franchise médicale soit 15,70 €
La mutuelle vous remboursera 40 % de 27 € soit 10,80 €
Seule la franchise médicale de 0,50 € restera à votre charge.

Pour une séance de kiné à 22,26 €
La Sécurité sociale vous remboursera 60 % de 22,26 € - 0,50€ de franchise médicale soit 12,85 €
La mutuelle vous remboursera 40 % de 22,26 € soit 8,90 €
Seule la franchise médicale de 0,50 € restera à votre charge.

Pour un bilan orthophoniste à 40 €
La Sécurité sociale vous remboursera 60 % de 40 € - 0,50€ de franchise médicale soit 23,50 €
La mutuelle vous remboursera 40 % de 40 € soit 16 €
Seule la franchise médicale de 0,50 € restera à votre charge.

Pour un bilan orthoptiste à 26 €
La Sécurité sociale vous remboursera 60 % de 26 € - 0,50€ de franchise médicale soit 15,10 €
La mutuelle vous remboursera 40 % de 26 € soit 10,40 €
Seule la franchise médicale de 0,50 € restera à votre charge.

Honoraires et actes médicaux : les points forts de la Mutuelle Ociane Matmut

Pas d'avance de frais avec le tiers payant ou remboursement sous 48 h

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Suivi des remboursements et envoi de vos justificatifs par internet ou mobile.

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Une prise en charge des dépassements d’honoraires pour vos consultations médicales dès le niveau 2

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Joindre un médecin gratuitement, 24 h/24 et 7 j/7

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