Mutuelle Santé

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé, aussi appelée assurance ou complémentaire santé, est une couverture qui permet de compléter les remboursements réalisés par la Sécurité sociale. En effet, l’Assurance Maladie, qui est une branche de la Sécurité sociale, rembourse une partie des frais de santé. Ce remboursement s’élève dans la majorité des cas à 70 % de la base de remboursement. La somme restante est alors à la charge du patient et, selon les soins, la facture peut rapidement s’avérer élevée.

Une mutuelle santé permet alors de pallier ces dépenses restantes et protéger le budget des adhérents en prenant en charge partiellement ou entièrement la part non remboursée par l’Assurance Maladie. La mutuelle santé permet donc aux adhérents de bénéficier de remboursements plus complets.

La mutuelle santé est-elle obligatoire ?

L’obligation de souscrire une mutuelle santé ne concerne que les salariés du secteur privé depuis 2016. Toute autre personne est libre de contracter ou non une complémentaire santé, par exemple :

• les particuliers sans activité professionnelle ;
• les séniors et les retraités ;
• les travailleurs indépendants et autoentrepreneurs (TNS) ;
• les salariés d’une entreprise publique ;
• les étudiants.

La souscription pour ces catégories de personnes reste donc facultative, mais elle est indispensable pour être bien remboursé sur les différents frais de santé, notamment pour certains actes particulièrement coûteux (prothèses dentaires, lunettes ou lentilles de vue, hospitalisation...).

Une mutuelle santé adaptée à votre profil et votre situation

Les formules de la mutuelle santé

Avec la mutuelle Santé vous bien, vos garanties s’adaptent à vos besoins avec une offre modulaire ». Votre complémentaire santé est constituée de modules pensés pour votre bien-être.

Avec la mutuelle Santé vous bien, vous pouvez choisir une formule complète, module par module, selon vos besoins :

• le module « Bien pour ma tête » : qui englobe les soins et prestations en optique, dentaire et aides auditives. Les prestations concernant le 100 % Santé ⁽⁴⁾ sont également intégrées à ce module ;
• le module « Bien pour mon corps » : qui englobe les soins et prestations en hospitalisation, en pharmacie à SMR (Service Médicale Rendu) important, en soins courants, des services de médecine à distance et le sport sur ordonnance ;
• le module « Bien pour mon budget » : qui englobe les soins et prestations de confort en hospitalisation, pharmacie à SMR modéré et faible et médecines douces et que l’on peut ajouter ou retirer à sa garantie afin de composer sa couverture santé.

De plus, vous avez la possibilité auprès de nos conseillers téléphoniques ou en agence Matmut, d'opter pour deux niveaux de garanties différents au sein d’un même contrat. Vous pouvez ainsi adapter vos garanties pour qu’elles soient au plus près de vos besoins.

Mutuelle jeune

La mutuelle jeune permet, dès 17 ans, de bénéficier de remboursements spécifiques, avec une prise en charge :

• du sevrage tabagique ;
• de la contraception (pilules, pilule du lendemain, patchs, anneau contraceptif, préservatifs) ;
• des tests de grossesse et d’ovulation.

Votre mutuelle santé jeune s’adapte à votre rythme de vie et vous permet de suivre vos remboursements santé en ligne, de télécharger votre carte de tiers payant directement sur votre mobile pour que votre santé soit accessible partout, tout le temps.

Mutuelle famille

La mutuelle famille couvre les besoins de tous les membres de la famille. Cette mutuelle santé famille permet aux personnes concernées de bénéficier de prestations adaptées, avec par exemple :

• la possibilité de choisir deux niveaux de garanties différents au sein d’un même contrat pour que chacun puisse bénéficier d’une garantie couvrant de façon optimale ses besoins ;
• la gratuité de la cotisation accordée au troisième enfant et aux suivants de moins de 21 ans ;
• la prise en charge de prestations adaptées à vos enfants : consultations d’ergothérapeutes et de psychomotriciens, dépistage des troubles du développement et de l’apprentissage, prise en charge des lunettes anti-lumière bleue ;
• la prise en charge des soins d’orthodontie de vos enfants.

Grâce à votre mutuelle famille, pour être bien dans votre vie, vous bénéficiez également de services innovants inclus automatiquement dans votre garantie comme par exemple :

• l'assistance pour les imprévus : avec le service « Allô info bébé » avant et après la naissance de leur enfant, les jeunes parents peuvent bénéficier, en cas de naissance multiple, d'une auxiliaire de puériculture à domicile dès la sortie de la maternité. Avec ce service, ils peuvent également obtenir des conseils et informations pour les accompagner dans leurs, rôle de jeunes parents ⁽¹⁾ ;
• l’assistance disponible en cas d’hospitalisation (garde d’enfants, aide-ménagère) ⁽¹⁾ ;
• l'accès à un médecin joignable par téléphone 24 h/24 et 7 j/7 avec Medaviz pour toutes vos questions médicales concernant la santé de votre enfant.

Mutuelle sénior

La mutuelle pour les séniors convient à toute personne de 55 ans et plus. Cette mutuelle santé sénior permet de bénéficier de prestations adaptées, avec par exemple :

• des renforts de 100 €, dès le niveau 2, pour couvrir les frais liés à l’achat de montures et aides auditives (hors 100 % Santé) ;
• un forfait ostéodensitométrie (non remboursée par la Sécurité sociale) ;
• un forfait pour la pédicurie ;
• une participation financière à une activité physique (licence sportive).

Grâce à votre mutuelle sénior Santé vous bien, pour être bien dans votre vie, vous bénéficiez également de services innovants inclus automatiquement dans votre garantie comme par exemple :

• une assistance pour faire face à une situation délicate (hospitalisation, immobilisation au domicile ou pathologie) et imprévue ou vous apporter des conseils avisés ;
• un assistant numérique pour les traitements médicamenteux.

Avec la mutuelle Santé vous bien, à la moindre question sur votre complémentaire santé, vous pouvez vous rendre dans une agence Matmut de proximité ou contacter nos conseillers experts en santé joignables par téléphone 6 j/7.

Comment trouver une mutuelle santé pas chère ?

Avec la mutuelle Santé vous bien, vous avez la possibilité de créer une mutuelle santé pas chère pour être bien dans votre budget. Vous pouvez compléter votre mutuelle avec un ou plusieurs conforts :

• le « Confort Hospi » pour être plus serein face à une hospitalisation et obtenir une prise en charge de la chambre particulière (également en ambulatoire) et bénéficier d’un forfait pour le lit accompagnant ;
• le « Confort Pharma » pour un remboursement de vos médicaments de confort (à Service Médical Rendu modéré ou faible) et d’une prise en charge de l’homéopathie et de la phytothérapie ;
• le « Confort Médecines douces » pour une prise en charge de vos frais de santé chez les professionnels du bien-être. Grâce à ce confort, vous bénéficiez également d’un forfait pour les cures thermales.

Avec cette formule, vous bénéficiez toujours d’avantages inclus automatiquement dans votre garantie :

• les packs de garanties dont le contenu évolue avec l’âge, sans démarches de votre part. Ils s’adaptent également à l’âge de toutes les personnes inscrites sur votre contrat comme votre conjoint et vos enfants ;
• des services pratiques et innovants dont l’assistance, les services d’accompagnement et de bien-être (coaching santé en ligne et l’aide psychologique) et la formation aux gestes de premiers secours.

Pour être bien dans votre mutuelle, votre fidélité est récompensée dès la première année et l’est également les années suivantes avec des bonus fidélité (bonus dentaire, bonus optique et bonus médecines douces).

Les remboursements de la mutuelle santé

Remboursements en cas d’hospitalisation

En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie rembourse certains frais. Cependant, le forfait hospitalier reste à votre charge. Le forfait journalier hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Cette participation représente 20 € par jour pour un séjour à l’hôpital ou en clinique et 15 € dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Le patient aura également à sa charge une participation forfaitaire. Pour les actes supérieurs à 120 € considérés comme « lourds », le patient aura à sa charge un montant de 24 € à régler à l’établissement de santé. Cette franchise s’applique pour les frais d’hospitalisation (hôpital, clinique ou à domicile) avec un acte thérapeutique ou un diagnostic. Grâce à la mutuelle santé l’intégralité de ces frais sont pris en charge.
Avec la mutuelle santé, vous pouvez bénéficier de l'option « Bien à l’hôpital » pour compléter le niveau de garanties choisi. Ainsi, vous recevrez une indemnité journalière de 15 € par jour d’hospitalisation pour régler les dépenses imprévues ou compléter la prise en charge de la chambre particulière ⁽²⁾.

Remboursements de vos consultations chez le médecin

Les honoraires et actes médicaux concernent les consultations chez des médecins généralistes et spécialistes ainsi que les actes dispensés par des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues…).
Pour toute consultation avec un spécialiste, il faut passer au préalable par son médecin traitant pour obtenir une prescription et ainsi respecter le parcours de soins coordonnés et obtenir un remboursement non minoré par l’Assurance Maladie (sauf exceptions). Pour certaines spécialités, un accès direct (sans prescription du médecin traitant) auprès d’un médecin spécialiste est possible comme pour :

• le gynécologue;
• le stomatologue (pour les soins bucco-dentaires) ;
• l’ophtalmologue ;
• le psychiatre ou neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.

Si vous consultez un spécialiste sans respecter le parcours de soins coordonnés, c'est à dire sans avoir consulté votre médecin traitant au préalable, le remboursement des honoraires par la Sécurité sociale sera minoré à 30 % au lieu de 70 %.
Grâce à la mutuelle santé, l’intégralité de vos soins courants sont pris en charge, dès le niveau 1 de la gamme Santé vous bien.

Remboursements radios et analyses

L'Assurance Maladie rembourse à hauteur de 70 % du tarif conventionné l'ensemble des radios prescrites. À noter que le coût des radiographies est très variable selon l'acte. Par exemple, le coût moyen d'un scanner est d'environ 150 € et une IRM peut être facturée jusqu'à 500 €.
Pour les actes de biologie et les prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers, le taux de remboursement est de 60 %.
Concernant les actes d'anatomie et de cytologie pathologique, ainsi que les prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, ils sont pris en charge à hauteur de 70 % par l'Assurance Maladie.
Les frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C quant à eux sont remboursés à 100 %. Si vous souhaitez réaliser une analyse de sang sans ordonnance, sachez que cela est possible. Cette dépense est alors entièrement à votre charge. La mutuelle propose dans toutes ses formules un forfait vaccin antigrippe de 20 €/an.

Remboursements des médicaments

Les remboursements liés à la pharmacie sont différenciés selon le Service Médical Rendu (SMR) des médicaments. Le SMR correspond à un montant de remboursement de la part de la Sécurité sociale et de la mutuelle.
Il existe 3 grandes catégories de Service Médical Rendu, selon celles-ci, le remboursement de l'Assurance Maladie diffère :

• les médicaments à service rendu important, remboursés à hauteur de 65 %, anciennement vignette blanche ;
• les médicaments à service rendu modéré pris en charge à hauteur de 30 %, anciennement vignette bleue ;
• les médicaments à service rendu faible remboursés à hauteur de 15 %, anciennement vignette orange.

De votre remboursement Sécurité sociale sera déduite une franchise médicale, équivalant à 0,50 € par boîte de médicament. Cette franchise est plafonnée à 2 € par jour et 50 € par an.
La mutuelle santé prend en charge 100 % de la base de remboursement, dès le niveau 1, sur vos dépenses en pharmacie indispensables.
Grâce au tiers payant, l’Assurance Maladie et la mutuelle santé remboursent directement le pharmacien sans aucune avance de frais de votre part, sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle.

Remboursements des lunettes et lentilles

En optique, le remboursement de l'Assurance Maladie s'élève à 60 % du tarif conventionné. La mutuelle santé vient alors compléter ce remboursement, ce montant est souvent exprimé sous forme de forfait dans votre tableau de garanties.
Pour une paire de lunettes de Classe B (verres simples et monture), la base de remboursement de Sécurité sociale est de 0,15 €.
Ainsi, si vous achetez une paire de lunettes à 200 €, la Sécurité sociale vous remboursera 60 % de 0,15 € soit 0,09 € et la mutuelle 40 % de 0,15 € soit 0,06 €. Ce qui signifie que votre reste à charge sera de 199,85 €.

Dès le niveau 2 de la mutuelle Santé vous bien, un forfait de 125 € pour des verres simples et de 200 € pour des verres complexes hors « 100 % Santé » est inclus.
Depuis le 1^er janvier 2020, vous bénéficiez d’équipements optiques « 100 % Santé » entièrement remboursés ⁽⁴⁾. Votre opticien vous laissera choisir parmi au moins 17 modèles pour les adultes et 10 pour les enfants. Toutes les corrections sont concernées et les verres doivent traiter l’ensemble des troubles visuels. Le « 100 % Santé » vous permet de bénéficier de verres amincis de qualité avec traitements antireflet et anti-rayure.
Avec la mutuelle santé, les personnes de 55 ans et plus bénéficient automatiquement d'un renfort de 100 € sur les paires de lunettes de classe B dès le niveau 2.

Remboursements dentaires

Le remboursement des consultations dentaires par la Sécurité sociale est fixé à 70 % du tarif conventionné.
Les tarifs des traitements orthodontiques sont libres, les praticiens peuvent donc appliquer leurs propres honoraires et doivent en informer le patient par le biais d’un devis dentaire écrit qui pourra être présenté à la mutuelle santé afin d’établir ce qui vous sera remboursé.
Par exemple, le tarif de consultation chez un orthodontiste est fixé à 25 € et remboursé 70 % par l’Assurance Maladie soit 17,50 €.
Depuis le 1^er janvier 2020, avec le « 100 % Santé », certains équipements sont intégralement remboursés. La prise en charge sera variable en fonction de la position de la dent, sa visibilité et le matériau utilisé. Vous pouvez choisir des équipements en dehors de ceux proposés en « 100 % Santé » et le remboursement se fera alors selon votre niveau de garantie ⁽⁴⁾.

Remboursements appareils auditifs

La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % les consultations chez un ORL et 60 % les aides auditives (variable selon l’âge et le handicap).
Si vous avez moins de 20 ans, l’appareil est remboursé à hauteur de 60 % par la Sécurité sociale sur la base d’un tarif de 1 400 € soit 840 €.
Si vous avez 20 ans et plus, l’aide est remboursée à hauteur de 60 % sur la base d’un tarif fixé à 400 €, soit 240 €.
Votre prise en charge pour les aides auditives pourra être complétée par votre mutuelle selon votre niveau de garantie.

À noter :
Depuis le 1^er janvier 2021, les aides auditives « 100 % Santé » sont intégralement remboursées (aussi appelés Classe I) ⁽⁴⁾. Les prothèses auditives concernées sont celles dont le prix de vente est limité à 1400 € par oreille pour un enfant, et 950 € par oreille pour un adulte. Ainsi, certains équipements sont intégralement pris en charge :

• les contours d'oreille classiques ;
• les contours à écouteur déporté ;
• les intra-auriculaires.

Avec la mutuelle santé, les personnes de 55 ans et plus bénéficient automatiquement d'un renfort de 100 € sur les équipements de classe II.

Remboursements médecines douces

En choisissant un renfort médecines douces pour répondre pleinement à vos besoins, vous disposerez d’un forfait annuel valable pour les prestations non remboursées par la Sécurité sociale et chez des praticiens diplômés.
La Mutuelle santé Ociane Matmut propose à tous ses adhérents un bonus fidélité en ajoutant deux séances de médecines douces en plus au bout de 5 ans d'ancienneté dans la gamme.

Mutuelle santé : vos questions

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Mutuelle santé ou complémentaire santé, quelle est la différence ?

Dans le langage courant, la « Mutuelle Santé » ou la « complémentaire santé » désigne la même chose : un dispositif d’assurance santé qui intervient en complément de la Sécurité sociale pour rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge du patient (dépassement d’honoraires, certains médicaments, frais dentaires ou d’optique etc.).
Mais toutes les « complémentaires santé » ne sont pas des Mutuelles. L’expression « Mutuelle santé » fait référence au statut de l’organisme assureur. Une Mutuelle est un organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l'accès aux soins pour tous sans distinction de situation sociale et considère que l’on ne peut faire de profit sur la santé.
Mutuelle Ociane Matmut est une mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité.
La Matmut est une société d’assurance mutuelle. Contrairement à une entreprise privée à but lucratif, la Matmut ne rémunère ni actionnaire ni intermédiaire. Elle a été créée par et pour ses sociétaires.
Curieux d’en apprendre davantage ? Découvrez le Groupe Matmut

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Comment trouver une mutuelle santé pas chère  ?

Avec la mutuelle Santé vous bien, vous avez la possibilité de créer une mutuelle santé pas chère pour être bien dans votre budget. Si vous ne choisissez aucun confort, vous profitez d’une mutuelle santé 20 % moins chère*, avec seulement quelques prestations à votre charge.

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La mutuelle santé est-elle obligatoire  ?

L’obligation de souscrire une mutuelle santé ne concerne que les salariés du secteur privé depuis 2016. La souscription d’une mutuelle santé est donc facultative, mais elle est indispensable pour être bien remboursé sur les différents frais de santé, notamment pour certains actes particulièrement coûteux (prothèses dentaires, lunettes ou lentilles de vue, hospitalisation...).

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Comment souscrire ou changer de mutuelle santé  ?

Pour souscrire la garantie mutuelle santé adaptée à vos besoins, commencez par réaliser un devis mutuelle santé personnalisé en ligne en moins de 2 minutes.
Après avoir sélectionné la formule de garanties qui vous convient le mieux, vous pouvez signer électroniquement votre contrat en toute simplicité et de façon totalement sécurisée, avec simplement votre numéro de téléphone mobile. Vous ne renseignez pas de numéro de carte bancaire et n’avez aucun paiement à effectuer lors de la souscription : votre 1^er mois de cotisation sera prélevé plus tard sur le compte bancaire de votre choix, grâce au mandat SEPA que vous aurez signé en ligne.

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Où puis-je trouver les opticiens partenaires de ma mutuelle santé ?

Le réseau d’opticiens partenaire s’engage à vous faire bénéficier du tiers payant et de tarifs préférentiels sur vos montures et frais d’optique.
Retrouvez l'opticien le plus proche de chez vous en vous connectant à votre espace personnel, onglet Ma Mutuelle Santé > rubrique Mes partenaires santé > Réseau Optique.
Pour vous connecter, munissez-vous de votre numéro d’adhérent ou de votre adresse email, et de votre mot de passe.

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Comment modifier ma mutuelle santé si je change de situation ?

Pour ajouter un bénéficiaire, vous devez vous munir de son attestation de carte Vitale et pour le cas d’un nouveau-né, d’une copie de son acte de naissance et nous adresser votre demande soit par courrier, soit depuis votre espace personnel ou en vous rendant dans l’une de nos Agences Conseil.
Pour radier un ayant droit, vous devez nous adresser par courrier ou directement depuis votre espace personnel , une demande accompagnée, selon le cas :

• d’un justificatif de changement de situation familiale ou professionnelle,
• d’une attestation d’adhésion à une mutuelle de groupe obligatoire,
• d’une copie du certificat de décès…

À réception de votre courrier, nous vous adressons une nouvelle carte adhérent de tiers payant actualisée.
Le changement du niveau de garantie est possible après une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours. Le changement prend effet au 1^er janvier de l’année suivant la demande.
Toutefois, le changement du niveau de garanties est possible à effet du premier jour du mois suivant la demande, sur présentation de justificatifs, dans les cas suivants :

• changement de situation de famille de l’adhérent (mariage, divorce, naissance ou adoption d’un enfant, concubinage, PACS, décès);
• perte d’un emploi ou départ à la retraite;
• changement de zone tarifaire.

Toute modification doit être demandée par le signataire du bulletin d’adhésion.

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Comment obtenir un remboursement par sa mutuelle santé ?

Le tiers payant vous évite l'avance des frais chez la plupart des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire national, dans le cadre du parcours de soins coordonnés (pharmacies, cliniques et hôpitaux, laboratoires d'analyses, cabinets de radiologies conventionnés). Si vous avez réglé des frais médicaux, la mutuelle santé vous rembourse généralement sous 48 heures.

Innovant : pour vos factures d’ostéopathie, de chiropraxie ou de podologie et lentilles non remboursées par la Sécurité sociale, bénéficiez de remboursements immédiats directement depuis votre espace personnel .⁽⁵⁾

Les accords NOEMIE permettent la transmission directe des données entre la Sécurité sociale et Ociane. Grâce à NOEMIE, vous recevez automatiquement vos remboursements sans vous en occuper et dans les meilleurs délais.

La mutuelle santé vous propose plusieurs services pour suivre vos remboursements santé :

• Depuis votre espace personnel , rubrique Mes services Santé ou sur l'application Ma Matmut, vous pouvez consulter vos remboursements santé ainsi que vos relevés de prestations des 12 derniers mois.
• Pratique ! Abonnez-vous à nos e-services pour être informé par email ou SMS dès qu'un remboursement santé est effectué sur votre compte ou qu’un relevé de prestations est disponible et archivé dans votre espace personnel . Vous pouvez aussi choisir de recevoir ces relevés par courrier.

Découvrez les conseils de la mutuelle santé