Le lexique de vos remboursements santé : comment s'y retrouver ?

Il est parfois difficile d’y voir clair en matière de remboursement de santé. L’une des principales raisons ? Le lexique lié aux remboursements de santé n’est en effet pas toujours facile à comprendre. Base de remboursement, ticket modérateur, OPTAM, etc. : que signifient tous ces termes ? Ce qu’il faut savoir afin de mieux comprendre vos contrats de santé. 

BR, ou la base de remboursement

La base de remboursement (ou BRSS, base de remboursement de la sécurité sociale) désigne le tarif qui sert de référence à l’Assurance Maladie pour les remboursements de santé. Le tarif de référence varie notamment en fonction du type de professionnel consulté ou de l’acte médical.

Voici quelques exemples de bases de remboursement de consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés :

Lorsque les assurés consultent un médecin du secteur 2, il n’est pas rare que le tarif de la consultation soit bien supérieur au tarif de référence. Une fois le remboursement de la sécurité sociale effectué, le reste à charge peut être relativement important pour les patients.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la somme restant à payer par le patient après le remboursement de la sécurité sociale. Les dépassements de tarifs au-delà de la BRSS ne font pas partie du ticket modérateur. Le montant du ticket modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs :

• l’acte ; 
• le traitement ; 
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés par le patient ; 
• la pathologie et la nature du risque associé.

Le ticket modérateur peut être pris en charge partiellement ou totalement par une complémentaire santé. Le niveau de prise en charge dépend des garanties du contrat.

À lire aussi : À quoi sert le ticket modérateur ?

Bon à savoir
Dans certains cas, comme la grossesse ou les affections longue durée par exemple, le ticket modérateur peut être pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

La participation forfaitaire 

La participation forfaitaire, qui s’élève à 2 €, est due par tous les assurés âgés de plus de 18 ans. Ce dispositif a été créé afin de préserver le système de santé français.

Il s’applique pour :

• les consultations ; 
• les actes réalisés par un médecin ; 
• les examens radiologiques ; 
• les analyses de biologie médicale.

Le reste à charge

Le terme reste à charge correspond aux frais restant à la charge des patients après :

• le remboursement de la sécurité sociale ; 
• le remboursement de votre organisme de complémentaire santé.

Le reste à charge est composé du ticket modérateur, et selon les cas :

• de la franchise ou participation forfaitaire ; 
• des dépassements d’honoraires ou tarifaires ; 
• du forfait hospitalier ; 
• des frais concernant les soins et prestations non pris en charge par l’Assurance Maladie.

OPTAM

Le sigle OPTAM signifie « option de pratique tarifaire maitrisée ». Il s’agit d’un dispositif de l’Assurance Maladie proposé aux médecins qui exercent dans le secteur 2 (et à certains médecins du secteur 1). Il leur permet de contribuer à faciliter l’accès aux soins pour les patients, en limitant les dépassements d’honoraires (et par conséquent le reste à charge).

Le terme OPTAM CO signifie quant à lui « option de pratique tarifaire maîtrisée » en chirurgie et obstétrique. Il concerne donc, comme son nom l’indique, des médecins spécialisés.

Les frais réels

Les frais réels désignent la somme globale facturée à un patient lorsqu’il se soigne.
Il arrive que certains organismes proposent la prise en charge des frais de santé aux frais réels. Ce type de formule peut être très intéressant pour les assurés qui souhaitent limiter leurs frais de santé. 

Bon à savoir
En cas d’interrogation concernant le remboursement de vos frais de santé, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle. Des conseillers pourront répondre à toutes vos questions et vous renseigner par rapport au niveau de couverture dont vous bénéficiez dans le cadre de votre contrat.

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