Qu’est-ce que le ticket modérateur ? Est-il remboursable ?

Lorsqu’un assuré consulte un professionnel de santé ou achète un médicament prescrit, la part restant à la charge du patient s’appelle le ticket modérateur. Son montant dépend notamment du type de soins, du respect du parcours de soins coordonnés et de la situation de l’assuré. Dans certains cas, cette somme peut être prise en charge par une complémentaire santé. Comment fonctionne le ticket modérateur ? Dans quels cas peut-il être remboursé ou supprimé ?

Sommaire

Ticket modérateur, définition

Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie.

Il se calcule de la manière suivante :

montant de l’acte - remboursement de l’Assurance maladie = ticket modérateur.

Ce reste à charge concerne la plupart des soins remboursables par l’Assurance Maladie, notamment les :

Consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste ;
Certains examens médicaux ;
Médicaments prescrits ;
Actes paramédicaux.

Le ticket modérateur fait partie du système de financement de l’Assurance Maladie mis en place en France depuis 1945.

À combien s’élève le montant du ticket modérateur ?

Ce ticket modérateur forfaitaire est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Son montant peut varier selon plusieurs critères :

Type de soin ou d’acte médical ;
Pathologie concernée ;
Respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
Situation de l’assuré.

Bon à savoir :

Le ticket modérateur ne doit pas être confondu avec les dépassement d'honoraires, les franchises médicales ou encore les participations forfaitaires.
Ces éléments peuvent également faire partie du reste à charge du patient.

Par exemple, si une consultation est facturée 50 € et que l’Assurance Maladie rembourse 70 % de la base, le ticket modérateur correspond aux 30 % restants. À ce montant peuvent parfois s’ajouter d’autres participations, comme la :

Participation forfaitaire (ex. : 2 € pour certaines consultations) ;
Franchise médicale appliquée sur certains médicaments ou actes.

Le ticket modérateur peut-il être remboursé ?

Dans de nombreux cas, le ticket modérateur peut être pris en charge par une complémentaire santé (mutuelle).

Le niveau de remboursement dépend du contrat souscrit. Sur les relevés de prestations, les garanties peuvent apparaître sous différentes mentions :

TM (ticket modérateur) : la mutuelle rembourse la part restant à charge ;
BR ou BRSS (base de remboursement) : la prise en charge dépend du pourcentage indiqué.

Certaines situations permettent également une prise en charge complète sans avance de frais, notamment pour les personnes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Quelques exceptions

En dehors des règles générales énoncées plus haut, des cas d'exonération automatique du ticket modérateur forfaitaire ainsi que des cas de majoration ont été prévus.

Dans quels cas peut-on être exonéré de ticket modérateur ?

Dans certaines situations, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé remboursables, ce qui signifie que le ticket modérateur ne s’applique pas.

Cela concerne notamment :

Les soins liés à une affection de longue durée (ALD) ;
Les accidents du travail et maladies professionnelles ;
Les soins liés à la grossesse à partir du 6? mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
Les soins des nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant la naissance ;
Certains dispositifs de prévention ou de contraception.

Dans quels cas peut-on être majoré de ticket modérateur ?

Le ticket modérateur peut être majoré lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.

C’est notamment le cas si :

Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
Vous consultez directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, sauf exceptions.
Respecter le parcours de soins permet donc de limiter votre reste à charge.