À quoi sert le ticket modérateur ?

Peut-être avez-vous déjà vu, sur un relevé de dépenses de santé, l'expression « ticket modérateur » apparaître en bas du document. Il s'agit du reste à charge sur vos soins, dont le montant varie en fonction de votre profil, de votre parcours ou de la maladie concernée. Mais comment fonctionne le ticket modérateur ? À quoi sert-il ? Peut-il faire l'objet d'un remboursement de la part de la mutuelle ? Faisons le point.

Ticket modérateur, définition

Le ticket modérateur est une somme à payer, résultante de l'opération mathématique suivante : Prix des soins moins le montant remboursé par la Sécurité sociale. Il existe depuis 1945, et participe au financement du système de l'assurance maladie en France. Le ticket modérateur s'applique sur tous les frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale, qu'il s'agisse d'un rendez-vous chez le médecin généraliste, de la consultation d'un spécialiste, de l'achat de médicaments prescrits, notamment.

À combien s’élève le montant du ticket modérateur ?

 Ce ticket modérateur forfaitaire est exprimé sous la forme d'un pourcentage, qui varie selon :

• la pathologie et le niveau de risque ; 
• le profil de l'assuré ; 
• l'acte ; 
• le traitement ; 
• le parcours de soins coordonnés et son respect ou non par l'assuré. 

Il peut s'ajouter, selon les dépenses, à la participation forfaitaire ou à la franchise médicale. Ainsi, dans le cas d'une consultation à 50 euros, pour un ticket modérateur de 30 %, il vous restera à charge 15 euros + 2 euros de participation forfaitaire.

Un montant qui peut être pris en charge

Le montant du ticket modérateur peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Tout dépend du contrat que vous avez signé avec votre mutuelle : pour chaque type de dépense, il est soit indiqué "BR" (Base de Remboursement), soit "TM" (Ticket Modérateur) sur votre relevé de prestations. Dans le premier cas, il n'y a pas de prise en charge du ticket modérateur. Dans le second cas, oui. Notez par ailleurs qu'il sera entièrement pris en charge, sans avance des frais, si vous bénéficiez de la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé. Le ticket modérateur est également payé par l'État s'agissant des personnes incarcérées.

 À lire aussi : Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Quelques exceptions

En dehors des règles générales énoncées plus haut, des cas d'exonération automatique du ticket modérateur forfaitaire ainsi que des cas de majoration ont été prévus. 

Dans quels cas peut-on être exonéré de ticket modérateur ?

100 % des frais de santé sont pris en charge, indépendamment du profil de l'assuré, par la Sécurité sociale. Il s'agit notamment :

• de l'ensemble des frais de santé remboursables entre le 1er jour du sixième mois de grossesse et le 12e jour suivant l'accouchement ; 
• de tous les frais liés à l'hospitalisation des nouveau-nés, jusqu'à 30 jours après la naissance ;
• des soins liés à une maladie professionnelle ; 
• des frais entraînés par un accident du travail ; 
• des contraceptifs pour les mineures de moins de 15 ans.

Quand peut-il être majoré ?

Le ticket modérateur sera majoré si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant « régulier », ou si vous allez directement voir un spécialiste sans ordonnance d'un généraliste. Attention donc à bien respecter le parcours de soins. 

À lire aussi : Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

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