Refus de remboursement de la mutuelle : quels recours ?

Votre mutuelle santé refuse de vous rembourser des dépenses de santé. L’organisme de mutuelle est-il en droit de refuser de me rembourser ? Y a-t-il des recours en cas de refus de remboursement ? Ce qu’il faut retenir.

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé rembourse en temps normal tout ou partie des dépenses de santé restant à la charge d’une personne après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Selon le type de contrat et les garanties souscrites, les mutuelles santé prennent parfois en charge des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie ainsi que les dépassements d’honoraires.

À lire aussi : Le remboursement des dépenses de santé par l'Assurance Maladie et la mutuelle santé

Une mutuelle santé peut-elle refuser de rembourser un client ?

Un organisme de mutuelle santé refuse parfois de rembourser des soins de santé. Différents motifs peuvent justifier une telle décision. 

Le non-respect des conditions de prise en charge de la mutuelle

La mutuelle prend en charge un certain nombre de soins de santé. Les niveaux de prise en charge sont généralement spécifiés de manière explicite dans chaque contrat, tout comme les conditions d’exclusions. En signant leur contrat, les clients indiquent leur accord avec les conditions proposées.

Les soins et opérations à caractère esthétique (qui sont à distinguer de la chirurgie réparatrice), ou encore les actes médicaux subis à l’étranger font par exemple partie des actes pouvant faire l’objet d’exclusion et d’un refus de remboursement de la part d’une mutuelle.

 Souscription d’un contrat responsable

Les contrats de mutuelle dits responsables, prévoient des exclusions. Ne sont généralement pas pris en charge :

• les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur lorsqu’ils sont liés à un non-respect du parcours de soins ; 
• les franchises médicales ; 
• la participation forfaitaire de 2 euros.

Le dépassement des forfaits prévus

Les contrats de mutuelle peuvent prévoir des plafonds par rapport au nombre de consultations ou aux sommes prises en charge.

Certaines mutuelles proposent par exemple des forfaits pour les actes relevant de la médecine alternative, l’achat de lunettes ou de lentilles de contact, l’homéopathie, ou encore les appareillages et accessoires.

La résiliation des contrats mutuelle en cours d’année désormais possible !

Depuis le 1^er décembre 2020, la loi relative au droit de résiliation infra-annuelle des complémentaires santé vous permet de résilier votre contrat de mutuelle auprès de votre ancien assureur, sans frais ni pénalité, dès la fin de la première année d’engagement, et sans avoir à attendre l’échéance annuelle de votre contrat. À noter que tout changement de niveau de garantie entraine le décompte d’un nouveau délai d’un an.

Lorsque vous adhérez à la Mutuelle Ociane Matmut, nous pouvons nous occuper des modalités de résiliation auprès de votre assureur.
Pour en savoir plus, consulter notre page Comment résilier mon assurance santé ? 

À lire aussi : Combien de temps garder les papiers de mutuelle ?

Quels sont les recours en cas de refus de remboursement d’une mutuelle santé ?

Lorsque qu’une mutuelle oppose un refus pour le remboursement de soins de santé, le premier réflexe à avoir est de relire son contrat afin de vérifier que le motif de refus est bien spécifié.

En cas d’incompréhension ou de potentielle erreur de la part de l’organisme, il convient de se rendre en agence ou bien d’appeler l’organisme de mutuelle afin d’exposer la problématique à un conseiller.

Si aucune solution ne peut être trouvée, un courrier de réclamation peut être envoyé au service client ou au service réclamations dédié.

Dans les cas les plus complexes et lorsque toutes les négociations avec la mutuelle se sont avérées infructueuses, une action en justice peut éventuellement être envisagée.

Bon à savoir
Avant d’accepter un acte médical potentiellement coûteux, il est fortement recommandé de demander un devis auprès du professionnel de santé qui va réaliser l’acte. Il faudra ensuite présenter ce devis à l’organisme de mutuelle santé afin de demander si l’acte peut être pris en charge ou non et si oui, dans quelle mesure. Procéder ainsi contribuera à éviter quelques déconvenues.

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