Affection de longue durée : qu'est-ce que c'est, et comment est-ce pris en charge ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie grave et/ou chronique qui demande un traitement long et régulier. Souvent coûteux, ce traitement peut être pris en charge totalement ou partiellement par la Sécurité sociale, selon le type d’ALD : exonérante ou non exonérante. Explications.

Les différentes affections longue durée

Une ALD est une maladie grave ou chronique dont les soins sont lourds et coûteux, et s’étalent sur une durée minimum de six mois. Il existe plusieurs types d’affections longue durée et la prise en charge varie en fonction de la pathologie constatée.

 Affection longue durée exonérante : de quoi parle-t-on ?

Si la pathologie constatée par le médecin figure sur les listes des ALD exonérantes, elle ouvre droit à l’exonération totale du ticket modérateur, c’est-à-dire que les soins sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Le patient n’a donc rien à payer. Il existe trois listes différentes :

• Les maladies figurant sur la liste officielle du ministère de la Santé (ALD 30) : cette liste recense 30 maladies graves et/ou chroniques reconnues comme ALD. Parmi les principales maladies prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale, on retrouve l’AVC invalidant, les tumeurs malignes, le diabète de type 1 ou 2, la mucoviscidose ou encore la sclérose en plaques ; 
• Les maladies ne figurant pas sur la liste principale mais étant considérées comme des affections longue durée (liste ALD 31) : toutes les maladies graves à forme évolutive ou invalidante avec un traitement coûteux d’une durée supérieure à six mois, comme des embolies pulmonaires à répétition ou une dégénérescence maculaire par exemple ; 
• Les polypathologies (liste ALD 32) : le patient est atteint par plusieurs pathologies entrainant une invalidité et nécessitant un traitement coûteux supérieur à six mois.

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Qu’est-ce qu’une affection longue durée non exonérante ?

Une ALD non exonérante est aussi une maladie grave nécessitant un arrêt de travail et/ou un traitement d’une durée de six mois au minimum, mais sa prise en charge par la Sécurité sociale n’est pas totale. Les soins sont remboursés sur le tarif de base habituel et le ticket modérateur reste à la charge du patient. La souscription d'une  complémentaire santé peut permettre de compléter le remboursement des frais de santé restant à charge.

Affection longue durée et protocole de soins

Dans le cadre d’une ALD exonérante, le protocole de soins est essentiel pour profiter d’une prise en charge à 100 % des frais de santé en lien avec la pathologie constatée. Le protocole de soins est établi par le médecin traitant du patient, en collaboration éventuelle avec les autres médecins intervenant au cours du traitement. Sont renseignés dans le protocole de soins (formulaire Cerfa n°11626*04) :

• la durée des traitements subis ; 
• la liste des traitements et prestations entièrement ou partiellement pris en charge ; 
• les noms des praticiens intervenant dans le suivi de la maladie.

Ce protocole doit être validé par le médecin-conseil de la Sécurité sociale pour que la prise en charge à 100 % soit effective. Si le protocole est refusé, le patient peut faire appel de la décision.

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Bon à savoir : 
Pour distinguer les médicaments et examens prescrits en lien avec une ALD de ceux qui ne le sont pas, les médecins doivent remplir une ordonnance bizone : une zone pour les soins prévus dans le cadre du traitement de l’ALD – qui seront remboursés à 100 % par la Sécurité sociale – et une zone réservée aux traitements hors ALD – remboursés au taux habituel.

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