Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Une assurance complémentaire santé, aussi appelée mutuelle santé, est une couverture qui permet de compléter les remboursements proposés par la Sécurité sociale. Comment fonctionne cette assurance santé ? Les garanties proposées sont-elles identiques d’une mutuelle à l’autre ? Le point sur ces assurances complémentaires.

Complémentaire ou mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?

En France, l'Assurance Maladie, qui est une branche de la Sécurité sociale, gère les régimes de santé obligatoires (Général, RSI, MSA et régimes spéciaux). La souscription d'une assurance complémentaire santé (ou mutuelle santé) permet de compléter les remboursements proposés par l'Assurance Maladie : elle est obligatoire pour les salariés du secteur privé, dont l'employeur est tenu de proposer une mutuelle collective ; en cours de déploiement pour les agents de la fonction publique d'État, avec une prise en charge d'au moins 50 % de la cotisation par l'employeur depuis le 1^er janvier 2025, selon un calendrier variable selon les ministères ; et optionnelle pour tous les autres (indépendants, sans emploi, retraités…).

En effet, l’Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé, qui s’élève dans la plupart des cas à 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. La somme restante est alors à la charge du patient et la facture peut rapidement s’avérer élevée.

Ainsi, bien que prises en charge par l’Assurance Maladie, les dépenses en optique ou dentaire laissent un reste à charge important aux Français. C’est également le cas pour les dépassements d’honoraires des médecins généralistes ou spécialistes.

Pour pallier ces dépenses de santé et protéger leur budget, de nombreux Français choisissent de souscrire une assurance complémentaire santé afin de bénéficier de remboursements plus complets. Cette couverture est proposée par les compagnies d’assurances, mais aussi par les mutuelles et les institutions de prévoyance. Elle permet de prendre en charge partiellement ou entièrement les frais non remboursés par l’Assurance Maladie ainsi que ceux qui le sont très faiblement.

Les personnes aux revenus modestes peuvent quant à elles bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), un dispositif public qui permet d'accéder à une couverture santé gratuite ou à faible coût.

Assurance complémentaire santé : des garanties variables

Selon l’organisme qui les propose, tous les contrats d’assurance complémentaire santé n’offrent pas les mêmes garanties et les mêmes niveaux de remboursement. En général, une mutuelle santé « basique » permet de prendre en charge :

• les consultations et soins médicaux ;
• les médicaments prescrits ;
• les frais d’hospitalisation ;
• les soins dentaires et les prothèses ;
• les soins optiques et ophtalmologiques.

Ces deux derniers postes de dépenses sont très faiblement voire pas du tout remboursés par l’Assurance Maladie. 

Depuis la mise en place de la réforme 100 % Santé (en 2021), il est toutefois possible d'accéder à certains équipements optiques, dentaires et auditifs sans aucun reste à charge, à condition de choisir des produits appartenant aux paniers 100 % Santé. En dehors de ces paniers, un reste à charge peut subsister.

En fonction du niveau de garanties choisi, de votre budget et de vos besoins, d’autres postes de dépenses liés à la santé peuvent être pris en charge comme les prothèses auditives, l’orthodontie, la chambre particulière, ou encore la médecine douce par exemple. Un choix important car les besoins en matière de remboursements de soins ne sont pas les mêmes pour un jeune, une mère de famille ou un senior. Inversement, les personnes n’ayant pas de besoins particuliers peuvent opter pour une complémentaire santé offrant des garanties minimales, afin d’obtenir un remboursement optimal des soins les plus courants, pour un coût souvent inférieur.

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