Accord préalable de la CPAM : demande, conditions, délais

Pour être pris en charge, certaines prestations médicales et certains actes nécessitent d’obtenir un accord préalable de la Caisse d’Assurance Maladie. Quelle est son utilité ? Comment formuler sa demande d’accord préalable ? Quels sont les délais de réponse ? Tout ce qu’il faut savoir sur cette formalité.

Dans quels cas effectuer une demande d'accord préalable ?

Avant d’effectuer certains actes médicaux ou de débuter un traitement, il est parfois indispensable de formuler une demande d’accord préalable auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour savoir si ces prestations sont prises en charge. Parmi les principaux actes concernés, on compte :

• les traitements d’orthopédie dento-faciale ;
• les actes de masso-kinésithérapie, pratiqués à des fins de rééducation et soumis à référentiel (ou au-delà d’un nombre de séances préétabli).

Dans certains cas, sont aussi concernés :

• les examens et analyses pratiqués en laboratoire ;
• les pathologies inhabituelles ;
• les appareillages médicaux ;
• les transports sanitaires (en particulier pour les transports prescrits en série ou concernant des trajets de plus de 150 km).

Comment effectuer une demande d'accord préalable ?

Lorsque l’intervention ou le traitement l’exige, le professionnel de santé qui le prescrit indique au patient l’obligation d’effectuer une demande d’accord préalable à la CPAM. Le professionnel de santé remplit alors un formulaire mentionnant les soins préconisés et le remet au patient. Celui-ci doit alors l’envoyer au service médical de la Caisse d’Assurance Maladie dont il dépend. Pour certaines prestations, la prescription médicale doit être jointe à la demande. Il s’agit notamment des soins pratiqués par :

• les auxiliaires médicaux (orthophoniste, orthoptiste, masseur-kinésithérapeute) ;
• les prestataires d’appareillage médicaux ;
• les prestataires d’analyses ou d’examens en laboratoire ;
• les transporteurs sanitaires.

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Réponse de la CPAM : Quels sont les délais à respecter ? 

En l’absence de réponse de la part de la CPAM dans un délai de 15 jours suivant la réception du courrier, la demande d’accord préalable est acceptée. Le patient reçoit une réponse uniquement si la Caisse d’Assurance Maladie refuse la prise en charge. Dans ce cas, le courrier mentionne les recours existants pour contester la décision.

En cas d’urgence manifeste, le professionnel de santé est autorisé à dispenser l’acte médical directement. Il a néanmoins pour obligation d’établir une demande d’accord préalable, en mentionnant l’information « acte d’urgence » sur le formulaire.

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