Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés vise à faciliter le suivi médical des patients, notamment en cas d’affection longue durée, mais aussi à optimiser le remboursement des dépenses de santé. Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ? Quelles sont les règles à respecter ? Les principales informations à connaître.

Parcours de soins coordonnés : définition

Le parcours de soins coordonnés consiste, pour un assuré, à se référer à son médecin traitant en priorité concernant son suivi médical. En pratique, cela signifie qu’il doit d’abord consulter son médecin traitant en cas de problème de santé. Ce dernier orientera ensuite si nécessaire son patient vers un autre médecin ou spécialiste pour :

• obtenir un second avis ;
• pratiquer des examens spécifiques ;
• prescrire un traitement spécifique.

Le parcours de soins coordonnés facilite donc le suivi médical et permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge des soins de santé car le médecin traitant centralise l’ensemble des informations relatives à la santé de ses patients.

Les conditions à respecter concernant le parcours de soins coordonnés

L’intégration du parcours de soins coordonnés nécessite, pour chaque bénéficiaire de l’Assurance Maladie, de choisir un médecin traitant pour assurer son suivi médical. Le choix du médecin traitant est libre puisque ce dernier peut être généraliste, spécialiste, conventionné ou non conventionné. Il peut également exercer de manière indépendante, au sein d’un hôpital, dans un cabinet ou dans un centre de santé.

La déclaration du médecin traitant doit se faire via un formulaire, que les assurés doivent adresser à la caisse primaire d’Assurance Maladie.

À noter que pour les enfants de moins de 16 ans, le choix du médecin traitant revient aux parents. Les mineurs de 16 et 17 ans peuvent choisir eux-mêmes leur médecin traitant mais au moins l’un des deux parents doit signer la déclaration destinée à la caisse d’Assurance Maladie.

Que se passe-t-il lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté ?

Le non-respect du parcours de soins coordonnés impacte le niveau de remboursement des soins par l’Assurance Maladie. Une consultation dans le cadre du parcours de soins est généralement remboursée à hauteur de 70 % du tarif conventionnel contre 30 % dans le cas d’une consultation hors parcours de soins.

Bon à savoir
Les personnes de moins de 16 ans ne respectant pas le parcours de soins coordonnés ne sont pas pénalisées en matière de remboursement.

Quelles sont les consultations entrant dans le cadre du parcours de soins coordonnés ?

En dehors des consultations chez le médecin traitant, plusieurs types de consultations entrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés et notamment celles auprès :

• du remplaçant du médecin traitant ;
• d’un médecin correspondant vers lequel un patient a été orienté par le médecin traitant ;
• des médecins consultés en urgence ou dans le cadre d’un déplacement (vacances, voyage d’affaires, etc.) ;
• de médecins exerçant dans une structure humanitaire, un centre de santé implanté dans une zone déficitaire ou un centre de planification. 

Les consultations chez certains spécialistes sont en accès direct. C’est notamment le cas pour les consultations auprès : 

• de gynécologues ;
• d’ophtalmologues ;
• de chirurgiens-dentistes ;
• de psychiatres ;
• de neuropsychiatres ;
• de stomatologues. 

En cas de questions sur le parcours de soins coordonnés, n’hésitez pas à demander conseil auprès de votre caisse d’Assurance Maladie dont vous dépendez ou sur ameli.fr.

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