Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 ?

Un médecin conventionné a signé une convention encadrant les tarifs des prestations médicales avec la Sécurité sociale. Explications sur cette convention et sur la différence entre médecin conventionné secteur 1 et médecin conventionné secteur 2.

Médecin conventionné ou non : ça veut dire quoi ?

L’Assurance Maladie encadre les tarifs des actes médicaux à travers une convention médicale. Ces tarifs servent de base au remboursement de l’Assurance Maladie. Les sommes supérieures à ces tarifs sont considérées comme des dépassements d’honoraires.

Un médecin généraliste ou spécialiste est dit conventionné s’il a adhéré à cette convention médicale. Ce praticien s’engage donc à respecter soit strictement soit dans une certaine mesure les tarifs fixés par la convention.

À contrario, un médecin non conventionné (médecin dit « de secteur 3 ») pratique des honoraires entièrement libres. Dans ce cas de figure, les dépassements sont souvent très conséquents et le remboursement par l’Assurance Maladie minimaliste.

Bon à savoir :
Vous pouvez vous informer sur l’adhésion ou non à la convention médicale d’un médecin, sur ses tarifs de consultations et le secteur dans lequel il pratique grâce à cet annuaire fourni par l’Assurance Maladie.

Médecin conventionné secteur 1

Un médecin conventionné secteur 1 est un médecin généraliste ou spécialiste qui applique strictement les tarifs fixés par la convention médicale. Ce qu’on appelle familièrement le « tarif Sécu ».

Un médecin conventionné secteur 1 ne pratique donc pas de dépassement d’honoraires en dehors de cas exceptionnels comme la consultation au domicile du patient ou hors horaires d’ouverture du cabinet…

Médecin conventionné secteur 2

Un médecin conventionné secteur 2 peut appliquer des honoraires libres (avec dépassements d’honoraires donc).

Mais du fait de son adhésion à la convention médicale, le médecin secteur 2 s’engage à ne pratiquer que des dépassement d’honoraires « avec tact et mesure ».

Un médecin conventionné secteur 2 peut d’ailleurs renforcer cet engagement en adhérant en plus à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée). Il s’engage ainsi à un surcroit de modération d’honoraires (« dépassements maîtrisés ») pour faciliter l’accès des patients à ses soins. 

L’Assurance Maladie utilise pour un médecin conventionné secteur 2 la même base de remboursement que pour un médecin secteur 1.

En revanche, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient. Si vous avez une mutuelle santé, c’est ce dépassement d’honoraire qui sera notamment pris en charge selon un taux prévu à votre contrat : 100 %, 200 %, 300 %...

À noter :
Si vous bénéficiez de la CSS (complémentaire santé solidaire), un médecin conventionné secteur 2 ne peut pas vous appliquer de dépassement d’honoraires.

Consultation médecins secteurs 1 et 2, quelle prise en charge par l’Assurance Maladie ?

Hors quelques cas spécifiques, par exemple la consultation d’un ophtalmo qui peut être faite directement, vous devez avoir déclaré un médecin traitant. C’est ce soignant qui vous adressera à un spécialiste si besoin : c’est ce que la Sécurité sociale appelle un « parcours de soins coordonnés ».

Tarif et remboursement d’un médecin traitant ou d’un autre (par ex. en cas d’urgence) conventionné secteur 1 ou 2.

Tarif et remboursement d’un médecin conventionné secteur 1 ou 2 pour suivi régulier (en coordination avec le médecin traitant)

À noter :
Faute d’avoir un médecin traitant déclaré, vos remboursements par l’Assurance Maladie seront réduits. Les remboursements se feront sur une base de 30 % du tarif de consultation au lieu de 70 %.

Consultation médecins conventionnés secteurs 1 et 2 : quel remboursement par la mutuelle santé ?

Quel que soit le cas envisagé (secteur 1 ou 2, médecin traitant déclaré ou non …), le remboursement par l’Assurance Maladie de votre consultation chez un médecin conventionné secteur 1 ou de secteur 2 n’est jamais complet.

Souscrire une complémentaire santé protectrice est le meilleur moyen de ne pas payer les dépassements d’honoraires.

Le reste à charge patient pourra ainsi être accompagné de manière optimale par votre Mutuelle Ociane Matmut.

Selon le contrat souscrit, votre mutuelle santé complète en partie ou en totalité la prise en charge assurée par l’Assurance Maladie ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires. Le remboursement de votre complémentaire santé est exprimé en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Pour connaître la proportion exacte de prise en charge d’une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ou 2, par votre mutuelle santé, consultez les garanties de votre contrat.

Quel délai de remboursement pour une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ou 2 ?

Pour les consultations et les soins courants, hors tiers payant, le remboursement d’une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ou 2 ne prend, grâce à la télétransmission (carte Vitale), que quelques jours.

En cas d’envoi des feuilles de soin à votre CPAM (caisse primaire d’Assurance Maladie), mieux vaut prévoir un délai de remboursement d’un mois. Tout dépendra, en fait, de la rapidité de votre Caisse à transmettre les informations à votre mutuelle.

Dans le cas d’un envoi direct de documents à votre complémentaire santé, le délai de remboursement varie selon la complexité de votre dossier ou la nécessité de pièces complémentaires.

Dans tous les cas, la Mutuelle Ociane Matmut traitera votre demande de remboursement dans les meilleurs délais.

Le + Mutuelle Ociane Matmut :
En complément de votre prise en charge, vous profitez, en tant qu’adhérent à la Mutuelle Ociane Matmut, à un accès privilégié au réseau d’opticiens. À la clé, de nombreux avantages comme des réductions tarifaires, de meilleurs remboursements, des facilités de paiement, mais aussi des services de qualité.

Des formules de mutuelle santé pour chaque profil

Avant de souscrire une complémentaire santé, vous devez trouver celle qui s’adapte le mieux à la fois à votre situation (senior, famille, étudiant…), vos besoins santé (soin ophtalmo, dentaire…) et votre budget.

Vous pouvez évaluer en toute transparence les garanties proposées et les prix de différentes formules de la Mutuelle Ociane Matmut grâce au comparatif mutuelle santé.

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