Quels spécialistes peut-on consulter sans ordonnance ?

Pour un meilleur suivi médical (et aussi un meilleur remboursement), il est conseillé de toujours respecter le parcours de santé coordonné. Autrement dit, de prendre l’avis de votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste. S’il reste évidemment possible de voir un spécialiste sans avis préalable du médecin traitant, ce non-respect du parcours de soin est d’ordinaire pénalisé par des remboursements moindres de l’Assurance Maladie. Ce n’est pas toujours le cas. Quels spécialistes peut-on consulter sans passer par le médecin traitant, tout en restant dans le parcours de santé et en continuant à être remboursé normalement ?

Consultation sans ordonnance : les cas d’accès direct par spécialité

Certains médecins spécialistes sont dits en accès libre : ces spécialités sont aussi appelées à « accès direct spécifique ». Ça signifie que pour un certain nombre d’actes médicaux, la consultation directe de ces spécialistes est possible sans ordonnance ni pénalité de l’Assurance Maladie.

Consultation sans ordonnance : les gynécologues

Les gynécologues sont des spécialistes des maladies de l’appareil génital féminin. Ce médecin spécialisé peut être consulté sans passer au préalable par le médecin traitant pour les actes médicaux suivants :

• examen clinique périodique ;
• acte de dépistage (par ex. cancer du sein) ;
• prescription de contraception et suivi ;
• suivi de grossesse ;
• interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse.

À consulter : Quels sont les dépistages recommandés et les maladies à surveiller à l’âge adulte ?     

Consultation sans ordonnance : les ophtalmologues

L’ophtalmologue est un médecin spécialiste de la vision. C’est cet « ophtalmo » que vous consultez pour un examen des yeux et qui vous prescrit des lunettes adaptées à votre vue. L’ophtalmologue est aussi capable de diagnostiquer des maladies oculaires (glaucome) ou d’intervenir chirurgicalement sur l’œil.

Vous pouvez consulter l’ophtalmo sans passer par le médecin traitant pour 2 principaux motifs :

• prescription (ou renouvellement) d’une paire de lunettes ou de lentilles de contact ;
• dépistage et suivi d’un glaucome.

À lire aussi : Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmo ?

Accès direct : les psychiatres et neuropsychiatres

Le psychiatre est un médecin spécialiste de la santé mentale. Le neuropsychiatre est, quant à lui, spécialiste des troubles comportementaux et psychiatriques affectant les personnes souffrant de maladies neurologiques et cérébrales.

Les patients entre 16 et 25 ans peuvent consulter ces spécialistes sans ordonnance ni orientation préalable d’un médecin traitant.

À lire aussi : Psychologue : remboursement mutuelle

Consultation sans ordonnance : les stomatologues

Le stomatologue est un médecin chirurgien spécialisé dans les soins de la mâchoire, la bouche et la face.

Vous pouvez consulter le « stomato » sans passer par le médecin traitant pour les soins bucco-dentaires suivant (à l’exception d’actes chirurgicaux lourds) :

• soins de prévention bucco-dentaire ;
• soins conservateurs ;
• soins chirurgicaux ;
• soins de prothèses dentaires ;
• traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale.

Consultation d’un spécialiste en accès direct : les autres cas possibles

Il existe d’autres situations où vous pouvez consulter un médecin spécialiste directement, sans pour autant sortir du parcours de soins coordonnés. Vous pouvez donc consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant si :

• le spécialiste consulté vous suit déjà pour une maladie chronique ;
• vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD) dite exonérante : il s’agit d’affections dont la gravité et/ou la chronicité imposent un traitement prolongé (par ex : hémophilie, tumeur maligne, insuffisance cardiaque grave, maladie de Parkinson…) ;
• le spécialiste est consulté dans le cadre d’une séquence de soins définie au préalable par votre médecin traitant.

Consultation d’un spécialiste en accès direct : quel remboursement ?

Remboursement de l’Assurance Maladie

Les médecins spécialistes consultés directement dans les cas accès directs spécifiques vus plus haut vous sont tous remboursés à hauteur de 70 % du tarif de base. Soit la même base que pour un parcours de santé coordonné.

La base de remboursement dépend de la spécialité et de la sectorisation du médecin (conventionné secteur 1 ou secteur 2) ou s’il adhère ou non à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée)..

Quelques exemples :

• la base de remboursement d’un gynécologue, d’un ophtalmo ou d’un stomato en secteur 1 est de 31,50 €. L’Assurance Maladie vous rembourse alors 70 % de cette base soit 20,50 € (après déduction de la participation forfaitaire de 2 € demandée à tout patient, hors cas spécifiques)^* ;
• la base de remboursement d’un psychiatre ou neuropsychiatre en secteur 1 est de 51,70 €. Le remboursement à 70 % sur cette base est égal à 34,19 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 2 €)^*.

Bon à savoir :
L’Alsace-Moselle dispose de taux spécifiques de remboursements de soins de ville et hospitalisation. Pour en savoir plus vous pouvez consulter le site regime-local.

Pour compléter : Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 ?

Remboursement de votre complémentaire santé

Le remboursement par l’Assurance Maladie de votre consultation d’un spécialiste sans ordonnance n’est jamais complet. Voilà pourquoi souscrire une complémentaire santé protectrice est le meilleur moyen d’obtenir le meilleur remboursement pour vos soins (y compris d’éventuels dépassements d’honoraires).

Le reste à charge patient est accompagné de manière optimale par votre Mutuelle Ociane Matmut.

Selon le contrat souscrit, votre mutuelle santé complète en partie ou en totalité la prise en charge assurée par l’Assurance Maladie ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires. Le remboursement de votre complémentaire santé est exprimé en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Pour connaître la proportion exacte de prise en charge d’une consultation d’un médecin spécialiste « en accès direct spécifique » par votre mutuelle santé, consultez les garanties de votre contrat.

Le + Mutuelle Ociane Matmut :
Les adhérents de la Mutuelle Ociane Matmut peuvent profiter de la téléconsultation médicale Medaviz. Ce service accessible 24h/24 et 7J/7 vous ouvre une consultation à distance avec un médecin expert. Ce professionnel de santé pourra vous orienter ou vous délivrer une ordonnance si nécessaire. Pratique si votre médecin traitant n’est pas disponible !

Des formules de mutuelle santé pour chaque profil

Avant de souscrire une complémentaire santé, vous devez trouver celle qui s’adapte le mieux à la fois à votre situation (famille, étudiant, senior…), vos besoins santé (soin ophtalmo, dentaire…) et votre budget.

Vous pouvez évaluer en toute transparence les garanties proposées, les remboursements et les tarifs de différentes formules de la Mutuelle Ociane Matmut grâce au comparatif mutuelle santé.

RETOUR À LA LISTE DES ARTICLES