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Remboursement de la mutuelle santé

Publié en février 2022

Choisir une nouvelle mutuelle santé apparaît souvent comme un véritable casse-tête : du calcul de remboursement de la mutuelle jusqu’aux délais pratiqués, il est facile de se perdre entre les différentes formules proposées. Et la situation se complique encore en fonction de votre âge. Une mutuelle intéressante lorsque l’on est en activité peut devenir très (voire trop) chère une fois à la retraite. Même chose si vous êtes un jeune actif célibataire qui, quelques années plus tard, fonde une famille… Vos besoins, comme le montant de vos frais médicaux, ne seront pas forcément les mêmes.

Comment fonctionne le remboursement d’une mutuelle ?

Le calcul de remboursement d’une mutuelle peut paraître complexe. Pourtant, le principe de remboursement de la mutuelle est à priori simple : la sécurité sociale prend en charge partiellement ou totalement le montant du tarif conventionné d’un acte médical (consultation chez le généraliste, intervention chirurgicale, etc.).

Cette partie, appelée « Base de remboursement de la Sécurité sociale », ou BRSS, est fixée en fonction d’un barème défini. La partie qui n’est pas prise en charge par l’assurance maladie peut l’être, selon les cas, en totalité ou en partie par votre mutuelle santé. C’est le « ticket modérateur ».

Bon à savoir
Pour rembourser vos soins, la sécurité sociale tiendra compte du fait que vous ayez bien respecté le parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire que vous ayez d’abord consulté votre médecin traitant en priorité avant de vous rendre chez un spécialiste, par exemple.

Que rembourse la mutuelle santé ?

Si, d’une mutuelle à l’autre, les niveaux de remboursement peuvent être très différents, les actes et soins pris en charge sont sensiblement les mêmes :

Les consultations chez un médecin généraliste

Voici un exemple de calcul de remboursement de mutuelle dans le cas d’une consultation chez votre médecin traitant, s’il est conventionné de secteur 1 (c’était le cas en France en 2019 de 54 265 médecins sur les 59 417 en exercice(1)) : l’assurance maladie remboursera 70% du montant, soit 16,50 euros (1 euro restant à votre charge au titre de la solidarité). Les 30 % restants (7,50 euros) seront remboursés par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.

Les consultations chez un spécialiste

Un spécialiste, comme un gynécologue par exemple, pourra vous demander de régler par exemple (avec dépassement d’honoraires) un montant de 44 euros. La sécurité sociale prendra comme base de remboursement 30 euros, somme à laquelle elle appliquera un barème de 70%, et vous reversera donc 20 euros (après avoir déduit votre participation de 1 euro au titre de la solidarité).

Le remboursement de la mutuelle sera calculé en pourcentage de la base de remboursement. Si elle prend en charge ce type de consultation jusqu’à hauteur de 150% de la BRSS, vous serez remboursé à hauteur de 24 euros (mais en fait 23 euros, puisque le montant de 1 euro au titre de la solidarité demeure à votre charge) : 30 % au titre du ticket modérateur (30 € x 30 % = 9 €) et jusqu’à 50 % en ce qui concerne les dépassements (jusqu’à 30€ x 50% = 15€).

Les médicaments

La Sécurité sociale a établi 3 catégories. Les médicaments « irremplaçables », destinés à soigner des maladies graves ou des affections de longue durée (ALD), comme un cancer, un infarctus ou un accident vasculaire cérébral. Le traitement souvent onéreux est rapidement pris en charge à 100 %, sur demande de votre médecin traitant.

30 affections sont reconnues comme ALD par la sécurité sociale. La liste peut être consultée sur le site Ameli. Les autres médicaments sont classés en « SMR », selon le « service médical rendu ». « SMR majeur » et remboursés à hauteur de 65%, « SMR modéré », à 30%, ou « SMR faible », à 15%. L'homéopathie n'est aujourd’hui plus obligatoirement prise en charge.

Là encore, le montant remboursé par votre mutuelle peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ou en euros. Par exemple, si votre médecin vous a établi une ordonnance pour un médicament classé en « SMR majeur » coûtant en pharmacie 25 euros, l’assurance maladie vous versera environ 16 euros, votre mutuelle vous remboursant tout ou partie de la différence (à laquelle sera retranché 50 centimes de participation forfaitaire restant à votre charge).

Les frais d’hospitalisation

Un séjour à l’hôpital peut coûter très cher dès que vous souhaiterez par exemple bénéficier d’une chambre individuelle (parfois plus de 10O € par jour). Et le montant peut augmenter considérablement si une longue maladie entraîne une hospitalisation à domicile.

Les lunettes

Elles font partie des dépenses de santé les plus onéreuses et souvent mal remboursées par la sécurité sociale, à moins de faire son choix dans la gamme «100 % Santé». Sinon, l’addition peut atteindre jusqu’à 1 000 €. Si vous avez des problèmes de vue, mieux vaut choisir une mutuelle qui rembourse bien montures et verres. L’âge avançant, une chirurgie des yeux peut également devenir nécessaire et là encore, une bonne mutuelle pourra vous aider à régler les frais.

Bon à savoir 
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Les prothèses auditives

Leur prix peut varier de 600 à 2 200 euros. Et en cas de baisse de l’audition, il est difficile de s’en passer pour maintenir une réelle vie sociale.

Les soins dentaires

Les prothèses (couronnes, implants, bridges…) notamment sont également une source de dépenses importantes qu’une mutuelle peut prendre en partie en charge. Le site ameli.fr répertorie les principaux tarifs de soins dentaires. Attention, la plupart des mutuelles prévoient des délais de carence pour les frais liés aux soins dentaires, pouvant aller jusqu’à 6 mois.

Bon à savoir 
Depuis le 1er décembre 2020, changer de mutuelle est beaucoup plus facile. Dès la fin de votre année de souscription, vous pouvez résilier votre contrat quand vous le souhaitez, sans aucun frais. Une démarche que vous pourrez faire par courrier, mail ou sur le site internet de votre mutuelle. Il existe par ailleurs sur Internet de nombreux simulateurs de remboursement mutuelle qui vous permettront de choisir en toute connaissance de cause, en comparant les tarifs, les montants des remboursements en fonction du type de soins et même dans certains cas d’avoir des avis de souscripteurs.

Demande de remboursement mutuelle : comment faire ?

Trois types de démarches permettent d'obtenir le remboursement de soins de santé de la part de votre mutuelle

La télétransmission

C’est la plus simple. Si votre mutuelle santé est directement reliée à votre compte de la Sécurité sociale, dès que vous consultez un médecin ou que vous vous rendez dans une pharmacie, il vous suffit de présenter votre Carte Vitale pour que tout s’enchaîne automatiquement. La Sécurité sociale traite le dossier, rembourse ce qui relève de l’assurance maladie et transmet toutes les informations nécessaires directement à votre mutuelle santé. Cette dernière va à son tour vous faire parvenir le remboursement correspondant à ce qui est prévu par votre contrat.

L’envoi des feuilles de soins à la Sécurité sociale

Une démarche plus longue qui dépend de la rapidité de traitement du courrier par votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Et ce n’est qu’ensuite que le dossier sera transmis à votre mutuelle, qui devra à son tour le traiter...

Une demande de remboursement envoyée directement à la mutuelle

Une démarche effectuée notamment dans le cas où les soins ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, mais peuvent tout de même faire l’objet d’un remboursement partiel ou total par votre mutuelle si votre contrat le prévoit (homéopathie, médecines douces...).

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Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ?

La télétransmission permet un remboursement en seulement quelques jours par la Sécurité sociale et guère plus par votre mutuelle une fois les éléments reçus.
Lorsque les feuilles de soins sont envoyées à la Sécurité sociale par courrier, il faut en général compter plutôt un mois en moyenne avant d’être remboursé, selon la rapidité de traitement de votre Caisse primaire d’assurance maladie. Le remboursement par votre mutuelle n’interviendra qu’après ce délai.

Saisie directement pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, le délai de remboursement de votre mutuelle dépendra alors de la complexité de votre dossier et de la nécessité, ou non, de fournir des pièces complémentaires.
Plus d’un Français sur deux est adhérent d’une mutuelle, soit environ 35 millions de personnes. Sociétés à but non lucratif, les mutuelles ne font pas de profit et l’intégralité de leurs bénéfices est investie en faveur de leurs adhérents.

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Le lexique de vos remboursements santé : comment s'y retrouver ?

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(1) Source : https://www.conseil-national.medecin.fr