Base de remboursement sécurité sociale : comprendre la BRSS

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) aussi appelée Base de remboursement (BR) est le montant établi par l’Assurance maladie pour un acte médical, un examen ou un médicament spécifique. Ce tarif est négocié par l’Assurance maladie, les professionnels de santé et l’industrie du médicament à travers des conventions. C’est cette somme qui est prise comme base de remboursement par la Sécurité sociale.

En général, l’Assurance maladie vous rembourse une partie de ce montant, le taux de remboursement, exprimé en pourcentage (entre 15 et 100 %).

Comment est calculée la base de remboursement Sécurité sociale ?

Deux exemples concrets pour mieux comprendre comment la base de remboursement Sécurité sociale (BRSS) et le taux de remboursement s’articulent :

• pour une consultation de médecin généraliste, le tarif conventionnel est de 30 € et le taux de remboursement est de 65 % (70 % en 2024). Vous serez remboursé de 19,50 € (65 % de 30 €). Cette somme est toutefois réduite d’une participation forfaitaire de 2 € ^(*). L’Assurance maladie vous remboursera donc 19,50 - 2 = 17,50 € pour une consultation de généraliste.

• pour consulter un ophtalmologue, le tarif conventionné est de 31,50 € pour une visite “standard” incluant un contrôle de vision. Le taux de remboursement est de
  70 %. La Sécurité sociale doit vous rembourser 22,05 € (70% de 31,50 €). Là encore, cette somme est réduite de 2 € pour participation forfaitaire. Le remboursement concret est donc de 20,05 € (22,05 - 2).

L’impact du secteur médical sur la base de remboursement Sécurité sociale

Un médecin est dit conventionné s’il a adhéré à une convention médicale avec l’Assurance maladie. Avec cette adhésion, le soignant s’engage à respecter soit strictement (secteur 1) soit dans une certaine mesure (secteur 2) les bases de remboursement fixées par la convention avec la Sécurité sociale.

BRSS : quelle est la différence entre les médecins secteur 1 et secteur 2 ?

Selon que vous consultiez un médecin secteur 1 ou 2 la base de remboursement des soins médicaux diffère :

• les médecins dits de secteur 1 s’engagent à respecter les tarifs conventionnels et à ne faire aucun dépassement d’honoraire ;
• les soignants du secteur 2 peuvent faire des dépassements d’honoraires encadrés (s’ils sont adhérents Option de pratique tarifaire maîtrisée ou OPTAM) ou a minima mesurés. La consultation de ces professionnels fait l’objet d’une base de remboursement identique au secteur 1. Les dépassements d’honoraires restent à vos frais mais pourront être pris en charge, en partie ou totalité, par votre mutuelle santé.

Quelle base de remboursement pour un médecin secteur 3 ?

Les médecins du secteur 3 fixent leurs honoraires librement et leurs dépassements sont souvent très conséquents. Pour ces médecins non conventionnés, ce sont des tarifs d’autorité et non des tarifs conventionnels qui s’appliquent. Du fait de ces tarifs d’autorité, les remboursements des soins médicaux et consultations du secteur 3 sont beaucoup plus faibles que ceux des secteurs 1 et 2.

Comment le parcours de soins coordonnés influence-t-il le remboursement ?

Le parcours de soin coordonné vous incite à consulter d’abord votre médecin traitant avant de solliciter l’avis d’un spécialiste. C’est donc l’un des rôles de votre médecin traitant de vous adresser à un confrère en cas de besoin.

Le parcours de soin coordonné, obligatoire pour tous les assurés Sécurité sociale âgés de 16 ans et plus, vous assure conjointement :

• un suivi médical adapté ;
• une meilleure prise en charge de vos frais médicaux.

Ce second aspect est important : en cas de non-respect du parcours de soin coordonné (visite directe à un spécialiste sans orientation préalable de votre généraliste), vos remboursements Assurance maladie seront en effet notablement minorés (réduction de 40 %).

Remboursement Sécurité sociale : qui assume le reste à charge ?

Le rôle de la mutuelle santé Ociane Matmut

Après remboursement de l’Assurance maladie, la somme restant à votre charge est appelée ticket modérateur. Selon votre contrat, votre mutuelle santé Ociane Matmut complète en partie ou en totalité ce reste à charge ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires.

Les remboursements de votre complémentaire santé sont exprimé en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ils peuvent aussi, selon les dispositions de votre contrat, prendre la forme d’un forfait.

Qu’est-ce que le 100 % Santé ?

Le « 100 % Santé », aussi appelé « reste à charge 0 » vise à proposer à tous des soins optiques, dentaires ou auditifs totalement pris en charge. Avec le 100 % Santé, vos soins bénéficient d’un remboursement intégral de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Vous n’avez donc rien à débourser. Pour demander un remboursement 100 % Santé, il vous suffit d’en faire part à vos praticiens optiques, dentaires ou auditifs. Mais si vous souhaitez choisir votre équipement hors du 100 % Santé, vous serez remboursé en fonction de votre niveau de garantie par votre mutuelle Ociane Matmut.

^(*) La participation forfaitaire obligatoire de 2 € contribue au maintien et à la préservation du système de santé français. Elle est limitée à 50 € par année.