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Médecin : remboursement mutuelle santé

Découvrez les remboursements de votre mutuelle santé et de l'Assurance Maladie, après une consultation avec un médecin généraliste ou spécialiste.

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Que vous consultiez un généraliste ou un spécialiste, à la prise en charge de l’Assurance Maladie s’ajoute, selon les cas, le remboursement par votre mutuelle. Si c’est votre médecin traitant qui vous envoie consulter un spécialiste, votre parcours de soin sera coordonné pour une meilleure prise en charge. Voici comment bénéficier des meilleures conditions de remboursement après une consultation médicale.

Comment fonctionne le remboursement suite à une consultation médicale ?

Les honoraires de votre médecin traitant seront en grande partie remboursés par l’Assurance Maladie, déduction faite de votre participation forfaitaire de 1 €. Le complément de votre mutuelle dépendra de la formule souscrite.

Pour les consultations et visites, il n’y a pas de tiers payant : vous devez avancer le prix de la consultation de votre médecin avant d’être remboursé. Toutefois, la grossesse et les affections longue durée donnent droit au tiers payant, pour les généralistes comme pour les spécialistes, hors dépassements d’honoraires.

Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par certaines formules de mutuelle santé, dans une certaine limite.

Demande de remboursement suite à une consultation médicale : comment faire ?

C’est votre carte Vitale qui permettra à votre médecin d’informer, par voie électronique, votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre paiement d’honoraires. Sans carte Vitale, pour être remboursé, vous devrez envoyer vous-même la feuille de soins remise par votre médecin à votre CPAM.

Ensuite, via la télétransmission, l’information circulera entre votre CPAM et votre mutuelle. Le remboursement de votre consultation par votre mutuelle interviendra sur tout ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui restera à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie.

À lire aussi : Mettre à jour sa carte Vitale en pratique : quand, comment et pourquoi ?

Remboursements de vos consultations : conditions

Les remboursements de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle dépendrons du respect du parcours de soins coordonnées, des honoraires pratiqués, sa situation conventionnelle et de votre niveau de couverture.  

Le respect du parcours de soins coordonnés

Pour votre suivi médical et pour un remboursement optimal, votre parcours de soin doit commencer par votre médecin traitant, qui vous orientera au besoin vers un spécialiste et centralisera votre dossier. Avant de consulter un spécialiste (sauf cas exceptionnels, par exemple : gynécologue, ophtalmologue ou encore stomatologue...), vous devez donc demander la prescription médicale de votre généraliste. C’est le « parcours de soins coordonnés ». Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement du médecin par votre mutuelle ne couvrira pas la totalité des honoraires et au moins un tiers du montant restera à votre charge.

À noter :  Si besoin, par exemple en cas de déménagement, il est désormais simple de changer de médecin traitant.

Tout savoir sur le parcours de soins coordonnées sur Ameli.fr

La convention médicale du médecin consulté 

Elle permet aux médecins d'exercer sous 3 secteurs différents, ayant une tarification propre. En secteur 1, le médecin ne pratique pas de dépassement d'honoraire. En secteur 2, il existe des dépassements d'honoraires mais ceux-ci sont modérés, contrairement au secteur 3, où le professionnel pratique des tarifs librement. À noter que vos remboursements seront surement incomplets dans cette dernière catégorie. 
Le professionnel de santé peut également adhérer à l'Optam (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) et l'Optam-Co, ainsi les dépassements d'honoraires sont maîtrisées et vous bénéficiez de meilleurs remboursements.

Pour savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM rendez-vous sur l'annuaire santé d'ameli.fr.

Le niveau de couverture de votre mutuelle santé

La formule de contrat santé choisie impactera en toute logique la complétude de vos remboursements. Si vous consulter des professionnels pratiquant peu ou pas de dépassements d'honoraires, alors un niveau de couverture modéré suffira. En revanche, si vous êtes amenées à consulté fréquemment des spécialistes aux honoraires élevés, un niveau de couverture plus important sera à privilégier pour éviter les restes à charge importants.

Honoraires et exemple de remboursements

Le remboursement d’un généraliste

Le tarif de consultation de médecin généraliste, conventionné de secteur 1, est de 25 €. S'il est conventionné de secteur 2, la consultation sera de 30 €. Pour le remboursement, la part remboursée par l'Assurance Maladie est de 70 % et de 30 % par votre mutuelle santé. Le reste à charge auprès de l’assuré comprendra la participation forfaitaire (PF) de 1 €, qui est automatiquement retenue sur le remboursement de l’Assurance Maladie.

Si le généraliste auquel vous faites appel est votre médecin traitant, ses honoraires vous sont remboursés. Si ce n’est pas le cas, le remboursement du médecin par l’Assurance Maladie passe de 70 % à 30 %. 

Exemple de remboursements après consultation chez votre médecin traitant généraliste, conventionné de secteur 1 :

  • Tarif de la consultation : 25 €
  • Montant remboursé par l'Assurance Maladie : 16,5 €
  • Montant remboursé par la mutuelle santé dès le niveau 1 : 7,5 € 

Une participation forfaitaire d'un montant de 1 € restera à votre charge. 

Remboursement d’un spécialiste

Les médecins spécialistes sont consultés pour une pathologie précise comme par exemple un gastroentérologue, un gynécologue, un ORL, un dermatologue, un cardiologue… Là encore, le remboursement d’un spécialiste diffère selon que votre consultation se fait à la demande de votre médecin traitant ou de votre propre initiative. Toutefois, certains spécialistes sont « en accès direct », c’est-à-dire entièrement remboursés sans nécessiter de consultation préalable de votre médecin traitant. C’est le cas des dentistes, ophtalmologues, gynécologues, stomatologues, psychiatres et neuropsychiatres.

Exemple de remboursements d'une consultation chez un spécialiste, après consultation de votre médecin traitant, conventionné de secteur 1  :

  • Tarif de la consultation : 30 €
  • Montant remboursé par l'Assurance Maladie : 20 €
  • Montant remboursé par la Mutuelle Ociane Matmut dès le niveau 1 : 9 € 

Une participation forfaitaire d'un montant de 1 € restera à votre charge. 

Remboursement d’un auxiliaire médical

Les auxiliaires médicaux sont eux aussi des professionnels de santé : masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, ergothérapeutes… La part de remboursement de l’Assurance Maladie sur ce type d’acte est de 60 %. Selon votre niveau de couverture, votre mutuelle complètera les 40 % restants.   

Exemple de remboursements d'une consultation chez un kinésithérapeute, après consultation de votre médecin traitant, conventionné de secteur 1  :

  • Tarif de la consultation : 16,13 €
  • Montant remboursé par l'Assurance Maladie : 9,68 €
  • Montant remboursé par la Mutuelle Ociane Matmut dès le niveau 1 : 5.95 € 

Une franchise médicale de 0,50 € restera à votre charge. 

Remboursements des consultations médicales : les points forts de la Mutuelle Ociane Matmut

Pas d'avance de frais avec le tiers payant ou remboursement sous 48 h

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Suivi des remboursements et envoi de vos justificatifs par internet ou mobile.

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Une prise en charge des dépassements d’honoraires pour vos consultations médicales dès le niveau 2

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Joindre un médecin gratuitement, 24 h/24 et 7 j/7

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Quel est le délai de remboursement suite à une consultation médicale ?

Le délai de remboursement suite à une consultation médicale dépend du type de démarche effectuée :

  • par télétransmission avec votre carte Vitale :
    C’est le cas si votre mutuelle santé est directement reliée à votre compte de la Sécurité sociale. Dès que vous consultez un médecin et présentez votre carte Vitale, la Sécurité sociale reçoit automatiquement toutes les informations. Le remboursement de consultation médicale intervient en seulement quelques jours ;
  • avec envoi des feuilles de soins à la Sécurité sociale :
    C’est la rapidité de traitement de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), qui décidera du délai. C’est en effet elle qui enverra seulement ensuite les informations à votre mutuelle : comptez alors plutôt un mois en moyenne ;
  • avec envoi directement à la mutuelle :
    Lorsque les soins ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais partiellement ou totalement par votre mutuelle. Le délai est alors variable et dépend de la complexité de votre dossier ou des pièces complémentaires nécessaires.

La Matmut vous accompagne...

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Avant de souscrire une mutuelle santé, il est essentiel de comparer les différentes formules pour trouver celle qui s’adapte le mieux à vos besoins et à votre budget. Il est également important de comparer le prix d’une formule et les garanties proposées, avant de faire votre choix. Voici un comparatif de mutuelle complet pour vous y aider.

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