Médecin non traitant : remboursement mutuelle

Lorsque vous êtes malade, vous pouvez être amené à consulter un soignant qui n’est pas votre médecin traitant. Comment se déroule le remboursement d’un médecin non traitant par l’Assurance maladie et votre mutuelle santé ? Dans quels cas la prise en charge de cette consultation est-elle optimale ? Explications.

Qu’est-ce qu’un médecin non traitant et quand le consulter ?

Depuis 2004 et la création du parcours de soins coordonnés, chaque patient de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant. Cet interlocuteur de santé privilégié peut être un généraliste ou un spécialiste de secteur 1 ou de secteur 2 et doit être consulté en priorité pour assurer un premier niveau de soin.

Selon les besoins, votre médecin traitant peut vous orienter vers d’autres professionnels de soins. Il s’agit généralement de spécialistes qui ne sont, par définition, pas votre médecin traitant.

Bon à retenir :
Au cas où vous n’ayez pas déclaré de médecin traitant, vous serez, à chaque visite d’un praticien, considéré comme hors parcours de soins. Ce remboursement hors parcours de soin est affecté par une prise en charge minorée de l’Assurance maladie.                    

Les situations où vous pouvez consulter un médecin non traitant

Hors parcours de santé, vous pouvez être amené à consulter directement un médecin non traitant, généraliste ou spécialiste. Ce peut être le cas pour :

• une consultation en urgence ;
• si votre médecin traitant est absent ;
• si vous êtes loin de votre domicile : par exemple durant des congés ou lors d’un déplacement professionnel ;
• dans le cadre d’un protocole de soins lié à une Affection de Longue Durée (ou ALD, par exemple : cancer, diabète, maladie de Parkinson...) ;
• cas spécifiques : certains médecins spécialistes sont dits en « accès direct spécifique ». Aller les consulter directement n’exige pas d’ordonnance préalable de votre médecin traitant ni n’entraîne de pénalité de l’Assurance maladie. Ce peut être, par exemple, un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue ou, pour les jeunes de 16 à 25 ans, un psychiatre ou neuropsychiatre.

Dans ces différents cas de figure, bien que vous consultiez directement un médecin non traitant, vous n’êtes pas considéré comme sortant du parcours de soins coordonnés. Les remboursements de ces consultations hors parcours de soins ne seront donc pas minorés par l’Assurance maladie.

Pour compléter : Quels spécialistes peut-on consulter dans ordonnance ?

Combien coûte une consultation chez un médecin non traitant ?

Le tarif de la consultation d’un médecin non traitant dépend de plusieurs critères :

• le secteur conventionnel du praticien (secteur 1 appliquant les tarifs fixés par la convention médicale ou secteur 2 autorisé à pratiquer un dépassement d’honoraires) ;
• la spécialité du médecin non traitant consulté ;
• la consultation est à votre initiative ou à celle de votre médecin traitant.

Pour les médecins de secteur 1, la consultation « de base » est fixée à 30 € pour un généraliste.

Un médecin conventionné secteur 2 peut appliquer des dépassements d’honoraires mais s’engage à le faire « avec tact et mesure ». Ces praticiens secteur 2 peuvent adhérer en plus à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) pour un surcroit de modération d’honoraires (« dépassements maîtrisés »). Ceci pour faciliter l’accès des patients à leurs soins

Bon à savoir : 
Si vous bénéficiez de la CSS (complémentaire santé solidaire), un médecin conventionné secteur 2 ne peut pas vous appliquer des dépassements d’honoraires.

À lire : Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 ?

Quel remboursement pour vos consultations hors parcours de soin ?

Lorsque votre médecin traitant vous adresse à un autre praticien, le parcours de soins coordonnés est respecté. Vous obtenez donc le meilleur remboursement possible : soit un remboursement de 70 % du tarif de base sécurité sociale diminué, depuis le 15 mai 2024, d’une participation forfaitaire de
2 € (contre 1 € auparavant). C’est une décision du 21 mars 2024 qui a fixé cette revalorisation de la participation forfaitaire. Celle-ci s’applique toujours sauf cas d’exonération.

Un exemple pratique : vous consultez un généraliste conventionné secteur 1. La consultation est de 30 €. Votre remboursement par l’Assurance maladie est de 70 % soit 21€ après déduction de la participation forfaitaire de 2 €. Le reste (7 €) reste à votre charge.

Le remboursement d’un médecin non traitant par la Sécurité sociale

Si vous consultez un médecin non traitant dans l’une des situations vues plus haut (urgence, absence du médecin traitant…), vous êtes encore considéré comme dans le parcours de soins coordonnés. Vous n’êtes donc pas affecté par un remboursement hors parcours de soin minoré.

L’Assurance maladie vous rembourse bel et bien toujours 70 % du tarif fixés par la convention médicale (le « tarif Sécu ») diminué des 2 € de participation forfaitaire. Mais si vous consultez directement un médecin non traitant dans toute autre circonstance que celles vues plus haut, vous êtes considéré comme sortant du parcours de soins. Et votre remboursement hors parcours de soins sera réduit.

Un exemple pratique : Vous consultez un généraliste conventionné secteur 1 qui n’est pas votre médecin traitant pour convenance personnelle. Cette consultation vous coûte 30 €. Votre remboursement par l’Assurance maladie est minoré à 30 % soit 7 € une fois déduits les 2 € de participation forfaitaire. Le reste à charge est, dans ce cas, de 23 €.

À savoir :
Vous pouvez souhaiter un second avis médical après consultation du spécialiste auquel vous a adressé votre médecin traitant. Mais, pour rester dans le parcours de santé et ne pas être pris en charge par des remboursements hors parcours de soins minorés, vous devrez retourner voir votre médecin traitant. Celui-ci vous aiguillera vers un autre praticien à même de vous fournir un deuxième avis. Dans ce cas seulement, vos remboursements seront optimaux.

Le remboursement d’un médecin non traitant par la mutuelle santé

Quel que soit le cas envisagé (secteur 1 ou 2, médecin traitant ou non traitant…), le remboursement par l’Assurance maladie de votre consultation n’est jamais complet. Deux cas de figure :

• vous avez respecté le parcours de santé (y compris les cas d’accès direct d’un médecin non traitant vus plus haut). Dans ce cas, votre reste à charge peut être accompagné de manière optimale par votre mutuelle santé Ociane Matmut ;

• selon le contrat souscrit, votre mutuelle santé complète en partie ou totalité la prise en charge assurée par l’Assurance maladie ainsi d’éventuels dépassements d’honoraires. Le remboursement de votre complémentaire santé est exprimé en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS).

Lorsque vous ne respectez pas le parcours santé en consultant directement un praticien tiers, le remboursement d’un médecin non traitant par votre complémentaire est différent : la différence causée par la prise en charge minorée de l’Assurance maladie n’est pas remboursée par les mutuelles santé.

Comment demander un remboursement de votre consultation de médecin non traitant ?

La demande de remboursement de consultation de médecin non traitant (ou traitant) peut se dérouler de différentes manières :

• télétransmission via votre carte Vitale :
  c’est la voie courante lorsque votre complémentaire santé est directement liée à votre compte de Sécurité Sociale.
• envoi à la Sécurité sociale :
  les feuilles de soin sont traitées par votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), puis transmises ensuite à votre complémentaire santé.
• envoi direct à la mutuelle :
  cette voie est ouverte lorsque les soins ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais partiellement ou totalement par votre mutuelle santé. Vous pouvez adresser vos feuilles de soin en ligne à votre mutuelle Mutuelle Ociane Matmut depuis votre espace personnel ou votre application mobile Ma Matmut ou encore par voie postale.

Le + Mutuelle Ociane Matmut :
Depuis votre espace personnel, et votre application Ma Matmut, informez-vous rapidement en simulant vos remboursements ! Retrouvez cet outil pratique dans la rubrique « Ma mutuelle santé ».

Quel délai de remboursement d’une consultation de médecin non traitant ?

Pour les consultations et les soins courants, hors tiers payant, le remboursement d’une consultation d’un médecin traitant ou non traitant ne prend que quelques jours grâce à la télétransmission.

En cas d’envoi des feuilles de soin à votre CPAM (caisse primaire d’assurance maladie), mieux vaut prévoir un délai d’un mois. Tout dépend ici de la rapidité de votre Caisse à transmettre les informations à votre mutuelle Ociane.

Dans l’hypothèse d’un envoi direct de documents à votre complémentaire santé, le délai de remboursement varie selon la complexité de votre dossier ou la nécessité de pièces complémentaires. Dans tous les cas, la Mutuelle Ociane Matmut traitera votre demande de remboursement de médecin non traitant ou traitant dans les meilleurs délais.

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Avant de souscrire une mutuelle santé, il vous faut trouver celle qui s’adapte le mieux à la fois à votre situation (senior, famille, étudiant…), vos besoins santé et votre budget. Évaluez en toute clarté les garanties proposées et les tarifs des différentes formules de la Mutuelle Ociane Matmut grâce au comparatif mutuelle santé.

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